D; dezvoltare și sănătate; P; ritonită de perforație tifoidă
Frecvența și severitatea peritonitei prin perforație tifoidă în zonele tropicale face oportună orice reflecție asupra acestui subiect.
Factorii socio-economici care constituie originea îndepărtată a acestui flagel sunt dincolo de scopul acestui articol. Mai degrabă vom insista asupra particularităților locale ale acestei complicații a febrei tifoide și asupra comportamentului nostru practic în fața acesteia cu mijloacele limitate disponibile pentru noi în spital.
I. Etiologie
Peritonita de perforație tifoidă este o complicație a febrei tifoide cauzată de virulența germenilor sau de eșecul apărării gazdei. Tratamentul insuficient sau netratat, malnutriția sau alte afecțiuni debilitante contribuie la acesta. Este aproape întotdeauna o peritonită fibrino-purulentă generalizată.
Perforarea simplă sau multiplă se așează pe ileonul terminal și rareori pe cecum. Salmonella typhi este principala cauză a febrei tifoide. Este o boală strict umană, cu un mod direct de transmitere prin ingestie de băuturi sau alimente contaminate (muște, mâini murdare etc.), de către excrețiile subiecților infectați.
1. Frecvență
Perforarea tifoidă apare la 10-18% din febra tifoidă. Este una dintre principalele cauze ale laparotomiei de urgență în zonele tropicale. Frecvența sa crește odată cu cea a febrei tifoide din sezonul ploios.
2. Profilul pacienților
Toate vârstele și ambele sexe sunt afectate. Pacienții provin din straturi sociale sărace din zonele urbane. Puține cazuri provin din mediul rural.
II. Fiziopatologie
După o fază de incubație de una până la două săptămâni, unii germeni roiesc în sânge creând sepsis (Tabelul 1). Altele sunt distruse în ganglionii mezenterici și eliberează endotoxine cu efecte nocive multiple, inclusiv necroza plasturilor Peyer, ceea ce duce la perforația intestinală din a treia săptămână. Consecințele acestora din urmă sunt prezentate în Tabelul 2. Deshidratarea cauzată de pierderile de lichide din peritoneu și sectorul al treilea, peritonită, sepsis, toxemie și decompensarea organelor esențiale care rezultă, toate converg către debutul rapid al șocului și debutul morții.
1. Simptome
Povestea corespunde unei imagini a febrei tifoide timp de una sau două săptămâni cu tulburări digestive: diaree sau constipație, dureri abdominale și greață sau vărsături. Insuficienți sau deloc tratați, pacienții se plâng la admiterea instalației timp de câteva zile de:
- oprirea materialelor și gazelor,
- balonare,
- agravarea durerilor abdominale,
- rareori, persistă câteva scaune apoase și durerea este ușoară.
La examinare, starea generală este modificată cu semne de deshidratare, șoc și anemie. Respirația este superficială și rapidă. Icterul este rar prezent.
- balonare abdominală moderată,
- apărare sau contractură abdominală generalizată,
- meteorism peri-ombilical, dar percuție plictisitoare a flancurilor indicând revărsat peritoneal,
- la examenul rectal: durere rafinată a Douglasului și goliciunea rectală.
Confruntat cu o astfel de imagine, diagnosticul este aproape sigur.
III. Examinări paraclinice
1. Biologie
Hemoglobina, celulele albe din sânge, timpul de sângerare și coagulare, grupa sanguină și rh sunt efectuate urgent. Anemia este obișnuită, iar celulele albe din sânge sunt ridicate doar în jumătate din cazuri.
2. Radiologie
Abdomenul fără preparare (ASP), în poziție verticală din față, prezintă niveluri hidroerice ale intestinului subțire (ileus), o cenușie difuză (revărsat peritoneal), o semilună gaz sub-diafragmatică (aer liber peritoneal). Toracele frontal evaluează starea pleuropulmonară și cardiacă în anticiparea anesteziei generale.
Realizarea acestor raze X nu ar trebui să întârzie actul operativ.
IV. Diagnostic
Mijloacele de diagnostic bacteriologic ale febrei tifoide (cultură de sânge și scaune) și serodiagnosticul lui Widal și Félix nu își au locul în acest context de urgență abdominală. Clinica în special și radiologia într-o măsură mai mică ne ghidează. În cele din urmă, constatările intraoperatorii sunt cele care stabilesc diagnosticul.
Peritonita fibrino-purulentă la perforația ileonului terminal cu limfadenopatie mezenterică și posibile leziuni perforative este echivalentă într-o zonă endemică a tifosului cu peritonită prin perforația tifosului.
V. Ce să faci
1. La postul sanitar
Asistenta medicală confruntată cu o perforație tifoidă trebuie să organizeze transferul rapid al pacientului la un spital capabil să aibă grijă de el. Este indicată oprirea alimentelor solide și administrarea de cloramfenicol în doză de 50 mg/kg/zi.
2. Într-un mediu spitalicesc
Trebuie distinse trei etape.
la. Preoperator
Este întreprinsă resuscitarea menită să corecteze tulburările descrise (tabelul 2) și să facă pacientul operabil.
Infuzie de ser fiziologic sau lactat Ringer alternând cu ser de glucoză 5 sau 10%. Cantitatea de lichid pe 24 de ore este determinată de starea pacientului și de răspunsul clinic; dar începe pe o bază de 3 până la 4 litri/24 ore la adulți și 120 mililitri/kg/24 ore la copiii sub 25 kg.
Antibioterapie intravenoasă cu cloramfenicol de la început, în doză de 3 g/zi (50 mg/kg/zi).
Corticosteroizii (hidrocortizon) sunt utilizați numai în cele mai grave cazuri (șoc).