Diabetul indus de corticosteroizi, o entitate frecventă fără tratament standardizat - Revue Médicale
rezumat
Deși puțin studiat, diabetul indus de corticosteroizi este frecvent diagnosticat în clinică. În ultimii ani, cercetările ne-au permis să înțelegem mai bine mecanismele moleculare care stau la baza diferitelor efecte ale corticosteroizilor și, astfel, să înțelegem mai bine fiziopatologia și factorii predictivi ai diabetului indus de corticosteroizi. În prezent, pentru a evita complicațiile pe termen scurt și lung, terapia cu insulină rămâne tratamentul la alegere. Sunt menționate câteva regimuri de tratament, în special în funcție de tipul de corticosteroid primit, rămânând totuși cât mai pragmatic posibil pentru a îmbunătăți aderența terapeutică.
Acest articol își propune să revizuiască literatura existentă privind diabetul indus de corticosteroizi și strategiile terapeutice actuale.
Introducere
De la descoperirea lor în anii 1940, glucocorticoizii (GC) au fost printre cele mai utilizate și eficiente tratamente pentru controlul bolilor inflamatorii sau autoimune. 1 Cu toate acestea, efectele secundare metabolice ale acestora sunt semnificative, în special asupra metabolismului glucidic. 2
Diabetul indus de corticosteroizi este o identitate întâlnită frecvent în clinică. Are multiple mecanisme fiziopatologice, de la gluconeogeneza hepatică crescută până la rezistența la insulină periferică sau un efect toxic direct asupra celulei β. După ilustrarea unui caz clinic, vom discuta despre definiție, epidemiologie, fiziopatologie, factori de risc și tratamentul diabetului indus de corticosteroizi.
Prezentarea cazului
Doamna P, în vârstă de 49 de ani, cunoscută pentru o boală HIV sub terapie triplă, se consultă din cauza durerilor de cap difuze și a mialgiei care duce la o astenie majoră timp de cincisprezece zile. O scanare a creierului relevă leziuni multiple care iau contrastul. Având în vedere absența sindromului inflamator și a numărului de CD4 (grup de diferențiere 4) în standard, o etiologie infecțioasă pare puțin probabilă. O tomografie toraco-abdominală urmată de biopsii bronșice duce la un diagnostic de adenocarcinom pulmonar, metastatic de la început.
Pentru a reduce riscul de edem cerebral, se începe terapia cu corticosteroizi cu dexametazona. Câteva zile mai târziu, diabetul indus de corticosteroizi se dezvoltă cu valori ale glicemiei care ajung la 13 mmol/l.
Criterii de diagnostic pentru diabetul indus de corticosteroizi
În diabetul indus de corticosteroizi, crește în principal nivelul glicemiei postprandiale; multe cazuri pot fi subdiagnosticate dacă testarea se face numai pe glucoză de post. De aceea, trebuie măsurat pe stomacul gol și la două ore după mese la orice pacient care urmează tratament cu corticosteroizi. 5 Criteriile de diagnostic pentru diabetul indus de corticosteroizi (glucoză în repaus alimentar> 7 mmol/l sau postprandial> 11,1 mmol/l) sunt aceleași cu cele utilizate pentru diabet în general, cu excepția faptului că includ expunerea la GC cu hemoglobină glicată normală în prealabil (Tabelul 5) 1).
Criterii de diagnostic pentru diabetul indus de corticosteroizi
Gurwitz și colab. 7 au detectat, într-un studiu caz-control pe 11 855 pacienți din colectivul Medicaid, un risc relativ de 2,23 de a dezvolta diabet indus de corticosteroizi. Riscul crește odată cu doza zilnică primită de la GC. Conform studiului caz-control realizat de Gulliford și colab., 8 incidența diabetului indus de corticosteroizi este de 2% într-o populație ambulatorie de practică generală. În revizuirea literaturii sale, Clore și colab. 3 sugerează un raport de cote între 1,5 și 2,5, deci un risc dublu de diabet indus de GC, deși prevalența exactă a diabetului indus de corticosteroizi rămâne necunoscută. 9
La pacienții internați la medicina internă generală, se estimează că aproximativ 11% din toți pacienții sunt tratați cu doze mari de GC (> 40 mg prednison/zi timp de cel puțin mai mult de 48 de ore), cu 64% dintre pacienții care dezvoltă cel puțin un episod de hiperglicemie și aproape jumătate dintre aceștia au diabet. La pacientul cu transplant renal, se observă o incidență de 18% a diabetului după transplant. Acest rezultat este totuși agravat de efectul ciclosporinei, despre care se știe că scade producția compensatorie de insulină. 3,11 Diabetul indus de corticosteroizi este în cele din urmă o problemă recurentă găsită în ambulatorii și chiar mai frecvent în spitale.
Mecanisme fiziopatologice ale diabetului indus de corticosteroizi
În ultimii 60 de ani, descoperiri importante ne-au îmbunătățit înțelegerea mecanismelor asociate cu diferitele efecte ale GC. Acest progres a fost posibil prin identificarea receptorului GC, o proteină care leagă ADN-ul și acționează ca un regulator al transcripției. 1 Aceste numeroase efecte depind, așadar, de tipul de celulă, de stadiul de diferențiere și de mediu. Astfel, efectul antiinflamator este exprimat prin interferența cu căile anumitor factori de transcripție (NF-κB, AP-1), activarea directă a anumitor gene (MKP-1, IL-10, IkB, GILZ, annexin-AI …) Și activarea căilor non-genomice. Mai degrabă, efectele asupra metabolismului glucidic par a fi legate de o interacțiune directă cu ADN-ul. 1.6
Diabetul indus de corticosteroizi se explică prin multiple mecanisme: gluconeogeneză hepatică crescută, proteoliză și lipoliză, rezistență la insulină periferică, deteriorarea celulelor β pancreatice și efecte sinergice ale corticosteroizilor cu hormoni de stres (glucagon și adrenalină). 2,5,7,9,12
La individul tratat cu GC oral, nivelurile crescute de insulină sunt observate pentru aceeași stimulare glicemică ca la individul netratat, sugerând rezistență tisulară cu scăderea secundară a sintezei insulinei care duce la diabet indus de corticosteroizi. 2,3,13,14 De fapt, prin inhibarea metabolismului glucidic al adipocitelor și mușchilor prin inhibarea GLUT4 (transportori de glucoză), GC induc rezistență semnificativă la insulină, principalul actor în efectul lor diabetogen (figura 1). 2.3.5