Diagnosticul și tratamentul ischemiei mezenterice - Swiss Medical Review
rezumat
Introducere
Ischemia mezenterică este o urgență abdominală adesea nerecunoscută și o cauză rară de durere abdominală. Este consecința unei întreruperi sau scăderi a fluxului sanguin splanchno-mezenteric. Severitatea și organul afectat depind de vasul implicat și de dezvoltarea colateralelor.
Ischemia mezenterică poate fi arterială sau venoasă, acută sau cronică, ocluzivă sau neocluzivă. Incidența este în creștere și reprezintă aproximativ una din mia spitalizări. 1 Ischemia mezenterică afectează mai frecvent persoanele cu vârsta peste 60 de ani și, de preferință, femeile.
Clasificarea și cauzele ischemiei mezenterice
Ischemia mezenterică acută este clasificată în funcție de viteza de debut a simptomelor (acută versus cronică) și de gradul de obstrucție a fluxului sanguin (ocluziv sau neocluziv). Ischemia mezenterică acută duce la suferință intestinală acută în urma obstrucției vasculare complete sau incomplete. Ischemia cronică mezenterică este angina intestinală asociată cu ateroscleroza mezenterică care afectează originea vaselor. Mecanismul ocluziv este implicat în ischemiile arteriale embolice și trombotice așa cum este prezentat în tabelul 1. În ceea ce privește mecanismul neocluziv, acesta corespunde unui sindrom de hipoperfuzie.
Factorii de risc și cauzele ischemiei mezenterice
Ischemia mezenterică venoasă reprezintă 5-15% din cazurile de ischemie și este secundară trombozei venoase idiopatice, trombofilie, traume sau focalizare infecțioasă sau tumoră intraabdominală (biliară, pancreatică sau digestivă). 2
Memento anatomic
Cele trei artere digestive principale, ramuri ale aortei sunt:
trunchiul celiac care alimentează ficatul, stomacul, pancreasul, duodenul și splina;
artera mezenterică superioară care alimentează întregul intestin subțire, colonul drept și două treimi proximale ale colonului transvers și
artera mezenterică inferioară care alimentează treimea distală a colonului transvers, colonul descendent, sigmoidul și rectul superior.
Restul rectului este alimentat cu sânge prin artera rectală mijlocie, o ramură a arterei iliace interne. Arterele sunt conectate prin arcuri mărginite care au două puncte slabe: la unghiul splenic (punctul Griffiths) și la joncțiunea rectosigmoidă (punctul Sudeck). În ischemia acută, ocluzia unui singur vas provoacă simptome, în timp ce în ischemia cronică, datorită colateralelor formate, simptomele apar după ocluzia a două vase mari.
Tablou clinic
În trecut, se vor căuta factori de risc, cum ar fi patologia vasculară sau oncologică, chirurgia abdominală sau trombofilia.
În ischemia arterială acută, durerea apare brusc, crescând în intensitate, aproape constantă, inițial periumbilicală și apoi difuză. Este însoțită de greață, vărsături, diaree și hemoragii frecvent digestive. Există o nepotrivire între intensitatea durerii și lipsa semnelor clinice. Ischemia venoasă este asociată cu o durere abdominală mai puțin bruscă. Durerea asociată cu angina mezenterică este difuză, postprandială provocând aversiune la alimente cu scădere în greutate. Pacienții din această categorie sunt adesea multi-investigați înainte de a se pune diagnosticul de ischemie cronică.
Elemente de diagnostic
Laborator
Nu există niciun test de laborator care să confirme definitiv diagnosticul ischemiei mezenterice. D-dimerii normali pot exclude ischemia mezenterică, dar creșterea lor este nespecifică. Testul L-lactat venos este util în prezicerea severității și prognosticului ischemiei mezenterice. 3 Anemia și sindromul inflamator sunt semne tardive.
Imagistica
Ultrasonografie
Deși ecografia Doppler este un examen ușor de realizat și puternic, rolul său în ischemia mezenterică acută este limitat de meteorismul și durerea care însoțesc faza acută.
Tomografie abdominală
Acesta este testul de primă alegere atunci când este suspectată o ischemie mezenterică (figura 1). Această examinare face posibilă caracterizarea mai bună a naturii și morfologiei ocluziei vasculare. De asemenea, va detecta o sursă embolică, va specifica întinderea zonei ischemice și va evidenția semne de gravitate, cum ar fi căile respiratorii sau pneumoperitoneul. Are o specificitate de 95-100%. 4
Tratamentul de revascularizare a ischemiei mezenterice acute
Imagistică prin rezonanță magnetică
Deși RMN permite realizarea de imagini abdominale de bună calitate, acest tip de imagistică necesită colaborarea pacientului și poate dura până la o oră, lucru dificil de imaginat în această situație. Prin urmare, nu este utilizat în cazurile de ischemie mezenterică acută.
Angiografie
În prezent, angiografia nu mai are rol de test de diagnosticare. Este rezervat pacienților la care se are în vedere o procedură de revascularizare.
Endoscopie
Endoscopia gastrointestinală este utilizată pentru a evalua întinderea leziunilor și pentru a efectua biopsii (figura 2). Leziunile constatate nu sunt specifice. Se observă adesea eritem și edem al membranei mucoase, petechii și eroziuni de diferite dimensiuni, până la ulcere profunde și necrotice. Atacurile sunt segmentare, cu limite clare, de distribuție antimesenterică cu o frecvență de localizare care scade de la rectul de sus spre cecum. Trei etape au fost descrise în funcție de severitate: