Distiroidismul legat de supraîncărcarea cu iod - Swiss Medical Review
rezumat
Introducere
Iodul este un oligoelement vital și substratul esențial pentru sinteza hormonilor tiroidieni. Se găsește în principal pe litoral și pe malul mării. Aportul zilnic de iod recomandat de OMS este de 150 µg/zi și consumul adecvat este asigurat în principal de sare iodată și de alimente din mare, în special alge, crustacee și pești marini (tabelul 1). 1
Conținutul de iod al diferitelor produse
Deficitul de iod duce la hipotiroidism cu gușă difuză. Deficitul ușor de iod la femeile gravide este asociat cu un risc crescut de avorturi spontane și de mortalitate perinatală. Un aport prea mic în timpul sarcinii poate provoca o întârziere în dezvoltarea sistemului nervos central al fătului. 2
Cu toate acestea, dacă aportul de iod depășește 1100 µg/zi la adulți, poate rezulta distiroidism sever. 1 Numeroase date indică o incidență crescută a distiroidismului ca urmare a implementării iodării sării, precum și a cazurilor de hipertiroidie la iodul alimentar. 1 Cu toate acestea, sursele de exces de iod sunt frecvent amiodaronă și substanțe de contrast, mai rar dezinfectanți topici și suplimente nutritive.
Organul care preia în principal iodul este tiroida, unde este utilizat pentru producerea de hormoni tiroidieni, tiroxină (T4) și triiodotironină (T3). Interiorizarea iodului în tiroidă se face în mod activ de un simportor de sodiu-iod (NIS) care se află la membrana basolaterală a tirocitelor. Cu fiecare moleculă de iod, două molecule de sodiu sunt interiorizate pe un gradient electrochimic extra-intracelular creat de Na-K-ATPaza. 2 NIS nu este specific iodului, alte molecule similare pot servi și ca ligand, inclusiv pertecnetat (TcO4-), care este utilizat ca instrument de diagnosticare în medicina nucleară și perclorat (ClO4-), despre care potențialul terapeutic va fi discutat mai târziu . Iodul este apoi organizat la nivelul membranei apicale de tirozin peroxidază (TPO) și alte enzime prin cuplarea componentelor tiroglobulinei, tirozinei și iodului în mai multe etape.
Metabolizarea iodului în tiroidă se află sub reglementarea TSH (hormonul stimulator al tiroidei). 2 Cu toate acestea, un aport excesiv de iod poate modifica această reglementare; cu toate acestea, există un mecanism de protecție, efectul Wolff-Chaikoff, numit după doi cercetători americani care au descris o reducere tranzitorie a sintezei hormonilor tiroidieni la șobolanii expuși la cantități mari de iod, în 1948. 3 În prezența unei cantități excesive de iod, acțiunea TPO este încetinită, probabil prin generarea de molecule de iod cum ar fi iodolactone sau iodolipide. Acest efect este utilizat și pentru tratamentul unei crize tirotoxice prin aplicarea soluției Lugol. Efectul Wolff-Chaikoff este scăpat de o scădere a sintezei NIS, ducând astfel la o scădere a conținutului intracelular de iod și, în cele din urmă, la o scădere a nivelului de substanțe inhibitoare de iod.
Istoric
Hipertiroidismul indus de iod a fost descris pentru prima dată în 1821 de Coindet, medic la Geneva și cofondator al Société des médecins genevois. 4 La acea vreme, deficiența de iod care a dus la gușe difuze și cretinismul a fost o problemă majoră în Elveția, iar Coindet a fost unul dintre primii care a tratat această afecțiune cu cantități mari de iod. Astfel, unii dintre pacienții săi au dezvoltat hipertiroidism. Un alt elvețian, chirurgul bernez Kocher, a numit, în 1910, acest fenomen de hipertiroidism indus de o încărcătură de iod „Jod-Basedow”, referindu-se la boala Graves, 5 a cărei fiziopatologie este oricum diferită.
Pentru o lungă perioadă de timp, fenomenul lui Jod-Basedow a fost considerat a se produce numai în zone cu deficit de iod, dar în 1972 Vagenakis și colab. a descris acest fenomen la un grup de pacienți cu gușă din Boston, o zonă cu un aport abundent de iod. 6 Alții au găsit acest efect în cazurile de boală Graves. 7
În epoca modernă, principala cauză a distiroidismului de supraîncărcare a iodului este amiodarona și mediile de contrast iodate utilizate în radiologie.
Amiodaronă
Amiodaronă este utilizată frecvent pentru tratamentul tahiaritmiilor cardiace; începând cu o doză de încărcare de 6-10 g IV sau PO în câteva zile, urmată de o doză de întreținere de 100-200 mg pe zi. 37,5% din greutatea moleculară a amiodaronei este iod, ceea ce înseamnă 75 mg de iod la 200 mg de amiodaronă. 8 Deoarece molecula este foarte lipofilă, este depozitată în principal în țesutul gras. De acolo, aproximativ 6 mg de iod pe zi sunt eliberate în circulație. Având în vedere un aport mediu normal de iod de 0,15-0,30 mg pe zi, acest lucru înseamnă un aport de 20-40 de ori mai mare decât norma. 8
Lipofilia amiodaronei este, de asemenea, responsabilă pentru timpul său de înjumătățire lung de aproximativ 100 de zile, care trebuie luat în considerare la evaluarea efectelor secundare.
Efectele amiodaronei asupra metabolismului tiroidian sunt multiple. Putem distinge între efectele intrinseci ale medicamentului și cele induse de iod. 8 Amiodarona poate bloca intrarea hormonului tiroidian în celule. În plus, scade legarea T3 de receptorul său și inhibă 5ʹdeiodinaza, ceea ce duce la o scădere a conversiei T4 la T3 cu consecințele unei creșteri a T4 și a unei scăderi a T3, precum și a unei creșteri a TSH. 8 Aceste modificări sunt în mod normal moderate și temporare, iar pacienții rămân eutiroidieni.
La aproximativ 15-20% dintre pacienți, se observă disfuncție tiroidiană, fie hipotiroidism (AIH: hipotiroidism indus de amiodaronă), fie hipertiroidism (AIT: tirotoxicoză indusă de amiodaronă). 9 HAI apare mai frecvent în zonele fără deficit de iod și cu o prevalență de 5-22%, iar TIA se găsește mai des în zonele cu deficit de iod și cu o prevalență de 2-12,1%. 8
Având în vedere riscul de distiroidism, se recomandă examinarea bolii tiroidiene preexistente prin efectuarea unui examen clinic și de laborator înainte de introducerea amiodaronei. Dacă nu există nicio anomalie, se oferă un nou control al tiroidei după trei luni de tratament, când modificările metabolismului tiroidian s-au stabilizat, urmate de controale la fiecare 3-6 luni. 8
Hipotiroidism pe amiodaronă
Unii pacienți au hipotiroidism subclinic sau evident la tratamentul cu amiodaronă. Mecanismul care duce la această anomalie este probabil o incapacitate a tiroidei de a se adapta la efectul Wolff-Chaikoff, ducând la suprimarea persistentă a sintezei hormonale. 8,10 Riscul de HAI este ridicat în prezența bolii tiroidiene preexistente, inclusiv a tiroiditei autoimune (masa 2). Deși HAI poate apărea cu o tiroidă normală, disfuncția tiroidiană poate fi găsită la până la 68% dintre pacienți. 11 Hipotiroidismul se poate dezvolta după două săptămâni, dar și după ani de tratament cu amiodaronă. 12
Factori de risc pentru distiroidismul indus de iod