Evaluarea preoperatorie a hepatectomiei majore - Swiss Medical Review
rezumat
Introducere
Numărul rezecțiilor hepatice pentru tratamentul cancerelor hepatice primare sau secundare a crescut dramatic în ultimele două decenii. Progresele în anestezie, tehnici chirurgicale și radiologice, precum și managementul perioperator au permis o selecție mai largă de pacienți cu siguranță crescută. Seria rezecțiilor hepatice de la centrele de experți raportează o mortalitate perioperatorie între 0 și 3%. 1,2 La CHUV, acesta din urmă se ridică la 2,2% (serie nepublicată).
Există multe indicații pentru hepatectomii. Majoritatea se referă la patologiile maligne, în principal bolile metastatice cu o predominanță puternică a cancerului colorectal (57%). Tumorile primare sunt mai puțin frecvente și reprezintă aproximativ 21% din rezecțiile hepatice, în special cu carcinom hepatocelular (10%) și colangiocarcinom (6%). Patologiile benigne reprezintă doar 9% din rezecții (echinococoză alveolară, hemangiom, adenom, cistadenom, hiperplazie nodulară focală, boala Caroli). 1
Datorită prezenței frecvente a bolilor hepatice subiacente, cum ar fi fibroza, ciroza sau modificările țesuturilor după chimioterapie, rezecțiile hepatice trebuie să includă margini de rezecție sănătoase, păstrând în același timp cât mai mult posibil parenchim hepatic fără tumori. Fiecare caz trebuie prezentat și discutat în timpul conferințelor multidisciplinare. Prezicerea riscului de insuficiență hepatocelulară postoperatorie este esențială pentru planificarea rezecțiilor chirurgicale. Obiectivul acestui articol este de a descrie pregătirea preoperatorie pentru hepatectomie majoră și de a propune un algoritm de decizie.
Definiția hepatectomie majoră
Anatomia segmentară hepatică descrisă de Couinaud este universal acceptată (figura 1). 3 O hepatectomie majoră este definită clasic ca rezecția a cel puțin trei segmente hepatice. Cu toate acestea, odată cu progresul tehnic, este acum posibilă rezecția unor volume mai mari de parenchim hepatic fără modificări semnificative ale funcției sintetice, ceea ce îi determină pe unii autori să îl definească prin rezecția a patru sau chiar cinci segmente. 5.6
Anatomia segmentară a ficatului conform Couinaud
Insuficiență hepatocelulară
Insuficiența hepatocelulară sau sindromul de dimensiuni mici după hepatectomie majoră se caracterizează printr-o insuficiență a volumului hepatic rezidual rămas, absolut sau funcțional, cu deteriorarea dobândită a capacității ficatului de a-și menține funcțiile sintetice, de excreție și detoxifiere. 7 Consecințele sunt dezvoltarea disfuncției hepatice cu colestază, coagulopatie, hipertensiune portală, ascită, hemoragie gastro-intestinală și sepsis. 8 Incidența sa este cuprinsă între 1 și 5% după hepatectomia majoră. 9 În prezent, este descris printr-o combinație de factori clinici și biologici, dar nu este acceptată sau utilizată nicio definiție universală. Apariția insuficienței hepatocelulare poate fi prezisă postoperator prin regula „50-50” descrisă în 2005. 10 Conceptul este după cum urmează: în a cincea zi postoperatorie, prezența simultană a unui PT mai mic (timpul de protrombină). o bilirubină din sânge mai mare de 50 µmol/l este un predictor de peste 50% din mortalitate în cele 30 de zile după operație.
Evaluarea parametrilor biologici
Diferitele teste de sânge sunt utilizate în principal pentru a evalua prezența și gradul de disfuncție hepatică și fac parte integrantă din scorurile clinice. Scorul Child-Pugh, propus inițial pentru a stabili prognosticul de supraviețuire la un an la pacienții cu ciroză, a fost aplicat pe scară largă în evaluarea rezervei funcției hepatice la pacienții cu afecțiuni hepatice cronice. 2 Mai multe studii au arătat că acest scor a fost semnificativ corelat cu morbiditatea și mortalitatea intraoperatorie și postoperatorie la pacienții cu ciroză. 11,12 Cu toate acestea, această clasificare nu permite o estimare a cantității de parenchim hepatic care poate fi rezecată. Cu toate acestea, utilizarea sa este necesară în cadrul procesului preoperator în combinație cu alte examinări și este o parte integrantă a algoritmului de decizie. Se bazează pe cinci parametri: bilirubină, albumină, PT, ascită și encefalopatie (tabelul 1).