Factori de risc pentru infecția locului chirurgical, prevenire, diagnostic și tratament - Revizuire
rezumat
Introducere
O infecție a locului chirurgical sau operator este definită în conformitate cu criteriile stabilite de Centrele de control și prevenire a bolilor în 1992/1999 (Tabelul 1) și este localizată într-unul sau în toate straturile de țesut afectate de intervenție: infecțiile sunt diferențiate răni chirurgicale superficiale și profunde și infecții de organ sau cavitate. 1 Criteriile de diagnostic includ prezența puroiului, semne inflamatorii locale și documentarea microorganismelor sau - pur și simplu - judecata clinică a chirurgului. Prin definiție, timpul maxim de latență (între data intervenției și apariția primelor simptome) este de 30 de zile; în prezența materialului protetic, intervalul se prelungește la un an.
Criterii de diagnostic CDC pentru infecția locului chirurgical
Infecția locului chirurgical este una dintre cele mai frecvente trei cauze ale infecțiilor nosocomiale, contribuind între 20-33%, 2,3 și cu o prevalență de 4-12%. 3-5 Infecțiile la nivelul locului chirurgical contribuie semnificativ la prelungirea șederii în spital, morbiditatea pacientului și, uneori, chiar mortalitatea, variind de la secreția locală de puroi fără repercusiuni sistemice și răspunsul la îngrijirea locală, până la fasciita necrozantă, o entitate potențial fatală care necesită o intervenție chirurgicală fi mutilant. Aproximativ, două treimi din infecții se manifestă în timpul spitalizării, o treime este diagnosticată în ambulatoriu. 5 Deși există multe articole din literatură cu privire la prevalența și factorii de risc pentru infecția locului chirurgical, abordarea terapeutică a fost puțin studiată.
Patogenie
Germenii responsabili de infecția locului chirurgical sunt inoculați în mod normal în timpul procedurii și provin din piele sau din membranele mucoase nesterile afectate (digestiv, urogenital, respirator) în timpul procedurii. În plus, germenii pot proveni dintr-un focar infecțios la distanță concomitent. Sursele exogene pot fi: personalul chirurgical, mediul din sala de operații și toate instrumentele care intră în contact cu locul de operație. Acest mod de contaminare este mult mai rar. 1
Hematogen, cu sau fără focalizare infecțioasă clară, o infecție de material străin poate apărea în orice moment în timpul prezenței sale în organism și se manifestă adesea în (veche) rană chirurgicală.
Infecțiile cu materiale străine, depuse sub piele (rezervoare, baterii cardiace neurologice sau stimulatoare cardiace) pot fi consecința unei infecții hematogene (pentru acces vascular) și/sau prin translocarea pielii printr-o culcare. Aceste infecții pot apărea și de fiecare dată când corpul străin este prezent în organism.
> Riscul de infectare a locului chirurgical depinde de următorii factori:
contaminarea locului de operare de germeni, doza și virulența acestora
rezistența gazdei/factorii dependenți de pacient
factori de operare
Indicele de risc NNIS (1 punct pe categorie, dacă este prezent, min 0, maxim 4):
Scor ASA ≥ 3 (Societatea Americană a Anestezistilor Clasificarea Stării Fizice, reflectând starea generală a pacientului);
intervenție clasificată fie ca fiind contaminată, fie contaminată/infectată;
durata intervenției dincolo de media percentilei 75 a intervenției specifice.
Staphylococcus aureus rămâne germenul numărul 1 în toate locurile chirurgicale, în afară de intervenția chirurgicală abdominală în care sunt predominante tijele Gram negative. 2-4,9 Optzeci la sută din infecțiile nosocomiale (inclusiv infecțiile locului chirurgical) sunt cauzate de doar opt germeni: 2,4 Staphylococcus aureus, enterococi, Escherichia coli, stafilococi negativi coagulazici, Candida spp, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa și Enterobacter spp . Acest spectru nu s-a schimbat în ultimele decenii. În timp ce prezența germenilor multiresistenți este problematică pentru alte infecții nosocomiale (pneumonie, infecții urogenitale), acestea sunt mai puțin importante pentru infecțiile locului chirurgical. 2.4
La pacienții imunosupresați, prin neutropenie și/sau un compromis al sistemului imunitar celular (corticosteroizi, anti-TNF etc.), putem vedea, dincolo de bacteriile clasice, infecții cu bacterii atipice (micobacterii, Nocardia spp) sau cu ciuperci (Candida, Aspergillus, mucoral, Fusarium, Cryptococcus). 11
Mai rar, germenii neobișnuiți pot fi inoculați în timpul unui traumatism cu contact cu pământul, contactul acvatic sau prin mușcătură (ciuperci, Mycobacterium marinum etc.).
Infecția începe de obicei la 1-2 săptămâni după procedură; germenii ultravirulenți (Clostridium spp, unele tulpini de S. pyogenes) și infecțiile severe (de exemplu, fasciita necrozantă) apar precoce, germenii virulenți scăzuți și/sau infecțiile în prezența materialului străin au un timp mai lung de apariție. 11 Infecțiile transmise prin sânge se pot dezvolta chiar și după mulți ani.
Diagnostic
Semne clinice
Semnele clinice clasice ale infecției (roșeață, durere, edem, umflare, secreție) nu sunt întotdeauna clare. Adesea numai în timpul dezvoltării se recunoaște o infecție: prin durere crescută, dehiscență secundară a plăgii sau secreție persistentă sau nouă. Cu toate acestea, există semne de severitate care nu sunt doar discriminatorii pentru o infecție, ci și predictive pentru o infecție severă care necesită tratament urgent: bule/vezicule, necroză a pielii, vânătăi, crepitație (indicativ al gazului intratisular), edem care se extinde dincolo de eritemul pielii, zona de anestezie în zona inflamației, progresivă sau rapidă pe antibiotic și, desigur, semne de toxicitate sistemică. 11 Febra nu este un obiectiv final de încredere, dar dacă este prezent, indică o situație mai gravă.