Furosemid în edemul pulmonar acut - într-adevăr think tank-ul FOAM

Pacienții cu edem pulmonar acut cardiac sunt într-adevăr supraîncărcați?

În 2008, Zile și colab. Au analizat mai atent fiziopatologia tranziției de la insuficiența cardiacă cronică, compensată la insuficiență cardiacă acută, decompensată. Făcând acest lucru, au ajuns la concluzia că presiunile diastolice crescute (în sensul preîncărcării crescute) joacă un rol important atât în ​​insuficiența cardiacă sistolică, cât și în cea diastolică, dar, mai presus de toate, la evaluarea greutății zilnice înregistrate a pacienților studiați, au constatat că dintre pacienții la prezentarea în edem pulmonar acut nu au avut o greutate semnificativ mai mare decât înainte în stadiul compensat al insuficienței cardiace. De fapt, mai puțin de jumătate dintre pacienți au avut un minim (imagine simbol Masken-CPAP/NIV - N. Krenzke

  • În edemul pulmonar hipertensiv: Reducerea după încărcare, de exemplu. folosind o doză mare corespunzătoare de nitroglicerină sau urapidil. Evitați combinația de Nitro + Urapidil, dacă utilizați numai cu precauție extremă.
  • Cu hipervolemie confirmată:
    Luați în considerare dializa imediată (UF), eventual antagoniști ai vasopresinei. Există dovezi contradictorii cu privire la siguranța diureticelor de ansă sub ecranare neurohumorală cu inhibitori ECA și blocarea ß
  • Poate că în curând va reveni în tendință ca o redescoperire din anii 1990: inhibitori ai ECA pentru ecranarea neurohumorală, de ex. Captopril s.l. (Hamilton, Haude)
  • Șoc cardiogen (subtipul „umed la rece” conform ghidurilor ESC 2016):
    Inotrope, de ex. Dobutamină (mai diferit și levosimendan, milrinonă) posibil plus noradrenalină. În cazul în care dobutamina nu este disponibilă (de exemplu, adesea preclinică), adrenalina este o alternativă legitimă în situații acute.
  • Și bineînțeles: căutați cauza și, dacă este posibil, terapia specifică
    (de ex. la ACS) Anamneză, EKG, laborator, eventual imagistică, ...

    • furosemid

    Concluzie

    Da, „am făcut-o întotdeauna așa” și unii oameni vor avea „experiențe bune” cu furosemidul. Dovezile care sunt acum disponibile pe scară largă vorbesc împotriva acestui lucru: majoritatea pacienților nu sunt supra-udați, ci mai degrabă distribuiți incorect. Nu există motive bune, bazate pe dovezi, pentru furosemid, dar există multe motive bune, bazate pe dovezi, împotriva acestuia. Este timpul să părăsim zona noastră de confort și să oferim celorlalte opțiuni de terapie (fără furosemid și probabil și fără morfină - dar asta este o altă poveste) posibilitatea de a avea „experiențe bune” cu ei. Cheia terapiei acute constă mai mult în Reducerea preîncărcării (Nitroglicerină, CPAP/NIV, dializă promptă pentru insuficiență renală terminală cu hipervolemie).

    Mai multe articole despre acest subiect din lumea internațională #FOAM:

    • În germană: Edem pulmonar preclinic - Lasix sau nu Lasix? pe Boa.coach
    • Anand Swaminathan, 2014, emdocs.net: Furosemid în tratamentul edemului pulmonar acut
    • Salim Rezaie, 2017, rebelem.com: Door to Furosemide (D2F) în acut CHF ... Într-adevăr?
    • Anand Swaminathan, 2015, coreem.net: Edem pulmonar acut
    • Primul podcast emcrit.com al lui Scott Weingart: Sympathetic Crashing Acute Pulmonary Edema (SCAPE)
    • Amal Mattu: Perle și capcane în gestionarea CHF, prelegere
    • Ryan Radecki, 2014, emlitofnote.com: Prehospital Furosemide - Nu, Nu, De asemenea Nu
    • Post interesant pe thechartreview.org despre doza de nitroglicerină
    • Rezumat excelent asupra edemului pulmonar la crashingpatient.com
    • PharmERtoxguy.com pentru dozarea nitroglicerinei
    • Pentru diagnosticul (diferențial) de edem pulmonar cu POCUS: pocusireland.org, 5minsono.com, ultrasoundpodcast.com și thesgem.com

    Nota autorului: Într-o versiune anterioară a acestui articol, am menționat, de asemenea, ketamină cu doze mici, ca o modalitate frecvent recomandată de a atinge toleranța NIV la pacienții din universul FOAM de limbă engleză. Această recomandare se bazează numai pe opinii ale experților și trebuie privită cu prudență în edemul pulmonar cardiac (activarea simpatică, în Germania postulează încă KI la ACS, ...), așa că am decis să elimin referința la ketamină în acest moment.