Îndepărtarea șorțului de grăsime de către sala de operație
Pierderea severă în greutate a cauzat șorț de grăsime
În cazul de bază, reclamantul a slăbit în total 46 de kilograme între noiembrie 2013 și sfârșitul verii 2015. Ca urmare a pierderii în greutate, reclamantul a dezvoltat o așa-numită zonă abdominală Șorț gras. Femeia a vrut să i se îndepărteze excesul de țesut. După o cerere de aprobare a Rezecția șorțului gras fusese respinsă de compania de asigurări de sănătate cu care era asigurată legal, reclamanta a solicitat acoperirea costurilor Îndepărtarea șorțurilor de grăsime în 2015 din nou cu o scrisoare de recomandare de la un medic.
Proces de succes împotriva respingerii costurilor
Compania de asigurări de sănătate pârâtă a activat serviciul medical al companiei de asigurări de sănătate (MDK), care a ajuns la concluzia că pielea nu a fost iritată din cauza îngrijirii bune și că o distorsiune optică ar putea fi compensată de un corset. Pe această bază, compania de asigurări de sănătate a respins cererea și următoarea notificare de obiecție. Reclamantul, care lucra ca asistent medical, s-a mutat apoi la Tribunalul Social Osnabrück în 2016. La începutul anului 2017, i s-a îndepărtat chirurgical șorțul gras; Pentru costurile pe care le-a suportat în valoare de 5.712,00 euro, femeia a solicitat rambursarea de la compania de asigurări de sănătate pârâtă.
Instanța a împărtășit părerea femeii și a obligat compania de asigurări de sănătate să ramburseze costurile. În motivare, instanța a afirmat că cererea reclamantului decurge din secțiunea 13 (3) teza 1 SGB V, potrivit căreia companiile de asigurări de sănătate sunt obligate să ramburseze asigurații pentru costurile serviciilor necesare dacă anterior le-au refuzat în mod greșit.
Decisiv: efectul desfigurant al șorțului gras
Prezența unei „boli”, care poate rezulta nu numai din afectarea funcțiilor corpului, ci și din abaterile anatomice, este decisivă pentru asumarea costurilor. O distorsiune, pe de altă parte, este prezentă atunci când anomalia fizică poate fi recunoscută foarte repede în situațiile de zi cu zi, atrage privirile altor persoane și declanșează reacții evidente, de exemplu curiozitatea, astfel încât persoana în cauză să se retragă din ce în ce mai mult din viața socială.
Pentru a stabili dacă acesta este cazul, instanța a trebuit să aibă o impresie imediată a persoanei în cauză în îmbrăcămintea de zi cu zi. Pe baza fotografiilor făcute înainte de operație, instanța a ajuns la concluzia că șorțul gras al reclamantei a făcut să pară neobișnuit. Odată cu aspectul subțire al femeii, cel puțin două falduri ale șorțului de piele agățat deasupra brâului erau vizibile în mod excepțional. În plus, opțiunile reclamantului de a ascunde au fost foarte limitate doar din cauza îmbrăcămintei de muncă obligatorii ca asistentă medicală.