Inhibitori ai pompei de protoni pentru pacienții cu terapie intensivă SpringerLink

Selecție atentă a pacientului și strategii de gestionare a efectelor secundare

Inhibitori ai pompei de protoni pentru pacienții cu terapie intensivă

Selecție atentă a pacienților și strategii pentru gestionarea efectelor secundare

rezumat

Modificările mucoasei gastro-intestinale legate de stres sunt o complicație importantă în medicina de terapie intensivă. Inhibitorii pompei de protoni (IPP) sunt de o importanță deosebită în tratamentul și profilaxia afectării mucoasei asociate cu acidul. Valoarea IPP în profilaxia modificărilor mucoasei legate de stres este încă neclară. Deși IPP-urile sunt foarte bine tolerate, trebuie luate în considerare reacțiile adverse, cum ar fi un risc crescut de infecție, leziuni la rinichi, interacțiuni medicamentoase, schimbări de electroliți și tulburări ale compoziției microbiomului.

Abstract

Leziunile mucoasei gastrointestinale asociate stresului pot complica bolile critice. Inhibitorii pompei de protoni (PPI) sunt standardul terapeutic bine stabilit pentru leziunile mucoasei legate de acid. Rolul PPI în prevenirea leziunilor mucoasei asociate stresului nu este încă complet clar. Deși PPI sunt bine tolerate, trebuie luate în considerare efecte secundare, cum ar fi riscul crescut de infecție, leziuni la rinichi, interacțiuni medicamentoase, tulburări electrolitice sau modificări ale compoziției microbiomului.

introducere

Mai ales că IPP-urile au devenit disponibile și fără prescripție medicală, utilizarea lor ca „medicament pentru stilul de viață” pentru tratamentul diferitelor afecțiuni gastro-intestinale a crescut masiv. Datorită efectelor secundare scăzute sau greu detectabile, IPP-urile au fost, de asemenea, utilizate în afara indicațiilor clare. Acesta este și cazul în medicina de terapie intensivă, unde gastrita de stres și ulcerele de stres sunt complicații temute.

Incidența și fiziopatologia leziunilor mucoasei asociate acidului la bolnavii critici

În studiile endoscopice mai vechi, incidența afectării mucoasei gastro-intestinale la bolnavii critici este de 75-100%, sângerarea ocultă apare la 5-25%, sângerarea evidentă la aproximativ 4%. Sângerările semnificative clinic sunt chiar mai rare și se observă doar la aproximativ 1,5% dintre bolnavii critici. În centrul fiziopatologiei se află o hipoperfuzie splanchnică, care duce la un dezechilibru între factorii de protecție și patogeni din membrana mucoasă a tractului gastro-intestinal superior (Fig. 1). Acidul stomacului este doar unul dintre mai mulți factori în dezvoltarea modificărilor asociate stresului la nivelul mucoasei.

Mecanisme fiziopatologice ale dezvoltării afectării mucoasei asociate stresului la bolnavii critici. (Bazat pe [8])

Cauzele posibile ale unui risc crescut de infecție cu inhibitori ai pompei de protoni (IPP) și strategii potențiale pentru gestionarea efectelor secundare asociate IPP. Reimprimare adaptată cu prietenos. Aprobare de la Medicom Verlags GmbH de la [9]

Factorii de risc pentru apariția unui ulcer de stres sunt necesitatea unei ventilații mecanice pentru mai mult de 48 de ore și a coagulopatiei. Combinația ambilor factori de risc crește riscul de sângerare semnificativă clinic la 8,4%. Alți factori de risc, cum ar fi șoc, sepsis, insuficiență hepatică, insuficiență renală, traume multiple, arsuri> 35% din suprafața corpului, transplant de organe, leziuni traumatice ale creierului, traume ale măduvei spinării, antecedente de ulcer sau antecedente de sângerări gastro-intestinale (GI) superioare nu ar putea fi atât de clare să fie asociat cu dezvoltarea unui ulcer de stres.

Prevenirea modificărilor mucoasei legate de stres

Majoritatea studiilor privind prevenirea sângerărilor mucoasei asociate stresului în tractul gastro-intestinal superior datează din anii 1980 și au fost efectuate cu terapii „vechi” pentru blocarea acidului (blocante H2, sucralfat) - de atunci, atât medicina de terapie intensivă, cât și terapia bolilor asociate acidului și a celor gastrointestinale acute s-au dezvoltat Sângerarea evoluează în mod natural.

Deși majoritatea studiilor privind profilaxia ulcerului de stres nu au fost efectuate cu IPP, iar acidul gastric joacă un rol subordonat în patogenie, utilizarea IPP domină acum atât în practica clinică, cât și în ghidurile de specialitate relevante. Un studiu observațional din 2013 a arătat că 70% dintre pacienții cu terapie intensivă primesc un IPP. În liniile directoare de specialitate importante, cum ar fi liniile directoare ale campaniei de supraviețuire a septicemiei sau conceptul FAST-HUG, se recomandă utilizarea IPP, prin care nivelul dovezilor pentru această recomandare este corect declarat ca fiind scăzut. De asemenea, FDA a aprobat omeprazolul pentru prevenirea leziunilor mucoasei legate de stres.

Utilizarea IPP în medicina de terapie intensivă este atât de răspândită încât sunt necesare chiar și studii de fezabilitate complexe pentru a determina dacă este posibil chiar să nu se utilizeze IPP într-un studiu la pacienții cu terapie intensivă. Studiile controlate randomizate publicate până în prezent au avut un număr relativ mic de cazuri, unele dintre ele fiind studii cu un singur centru și, privite în ansamblu, nu au putut dovedi că IPP-urile au fost mai eficiente decât blocanții H2 sau placebo. Tab. 1 rezumă rezultatele meta-analizelor pe această temă. Studiile de amploare pe această temă sunt, prin urmare, foarte importante și se desfășoară în prezent: Studiul SUP-ICU cu 3350 de pacienți planificați în Europa a fost complet recrutat în octombrie 2017. Studiul POP-UP a fost publicat în toamna anului 2016, care nu a găsit niciun avantaj, dar și nici un dezavantaj, al administrării PPI comparativ cu placebo la 214 de pacienți ventilați. Întrucât beneficiul IPP pentru prevenirea afectării mucoasei asociate stresului la bolnavii critici nu a fost încă dovedit în mod clar, problema siguranței terapiei intră în centrul atenției.

Posibile efecte secundare ale IPP atunci când sunt utilizate în medicina de terapie intensivă

Farmacologul german G. Kuschinsky a spus: „Dacă se susține că o substanță nu are efecte secundare, există o puternică suspiciune că nu are nici un efect principal.” În schimb, se poate deduce din aceasta că un medicament care are un efect clar demonstrabil, va avea și efecte secundare.

Prin urmare, se pune întrebarea dacă și cum IPP-urile ar putea fi dăunătoare bolnavilor critici, mai ales că utilizarea lor va fi de obicei necesară doar pentru o perioadă scurtă de timp (mai puțin de 30 de zile) și va avea consecințe cu adevărat grave, cum ar fi creșterea mortalității aparent doar după una la unu doi ani de utilizare a IPP devin relevanți.

Efectele secundare relevante pentru medicina de terapie intensivă sunt un risc crescut de infecție, interacțiuni medicamentoase, un risc cardiovascular crescut, nefrită interstițială acută și tulburări electrolitice. Probabil de o importanță mai mică în faza acută sau cu o durată de utilizare relativ scurtă sunt un risc crescut de osteoporoză și fractură, deficiențe de vitamine și un risc crescut de afectare cronică a rinichilor și o posibilă legătură cu demența.

„Studiile arată o legătură între utilizarea PPI și infecții”

Interacțiunile medicamentoase relevante pentru medicina de terapie intensivă pot fi, de asemenea, cauzate de interferența cu metabolismul altor medicamente. Acestea includ benzodiazepine, macrolide, citalopram și antidepresive triciclice. Utilizarea simultană a unui IPP crește eficiența acestor substanțe. O altă interacțiune relevantă există cu clopidogrelul, care este activat doar de citocromul CYP2C19. IPP-urile inhibă această izoenzimă într-un mod dependent de doză, ceea ce duce la o activare redusă a clopidogrelului și, în consecință, la o inhibare redusă a funcției plachetare. Dacă această interacțiune este relevantă din punct de vedere clinic, nu a fost încă clarificat în mod concludent. Unele studii retrospective arată o rată mai mare de decese, re-spitalizare și intervenții vasculare cu combinația de clopidogrel și IPP. Cu toate acestea, o meta-analiză nu a putut confirma această asociere.

O asociere a aportului de IPP cu evenimente cardiovasculare și creșterea mortalității cardiovasculare, independent de clopidogrel, a fost găsită în studii de cohortă mari. Nici aici nu s-a putut arăta o conexiune cauzală. Deci, este, de asemenea, posibil ca aportul de IPP să fie doar un indicator al persoanelor grav bolnave cu șanse mai mici de supraviețuire.

"IPP crește sau scade eficacitatea altor medicamente"

Nefrita interstițială acută este cauza insuficienței renale acute în 1-3% din cazuri, cel mai frecvent declanșator fiind medicamentele (cel mai frecvent AINS, peniciline sau sulfonamide). Există serii de cazuri și un studiu de cohortă pentru IPP care descriu un risc crescut de nefrită interstițială (raport de pericol 3.0) atunci când se iau IPP. Nu a existat nicio indicație în studiul de cohortă că există diferențe între diferitele IPP, deci se poate presupune un efect de grup.

Dintre tulburările electrolitice, hipomagneziemia pare a fi deosebit de importantă în medicina de terapie intensivă. Deficitul de magneziu poate duce la aritmii cardiace, probleme neuromusculare sau neurologice. Mecanismul din spatele acestui fapt este probabil o inhibare a canalelor de cationi TRPM 6 și 7 de către PPI, prin care magneziul este transportat în interstitiu. Deși hipomagneziemia se observă de obicei numai după ce ați luat-o ani de zile, au existat rapoarte individuale despre o apariție după 14 zile, mai ales când se iau diuretice în același timp. După întreruperea IPP, nivelul de magneziu se normalizează de obicei în câteva zile.

Riscul de infecție și complicații pare a fi crescut în special la grupurile de pacienți vulnerabili, de exemplu cu ciroză hepatică. IPP-urile pot crește riscul de a dezvolta boli hepatice alcoolice, în special din multiplicare Enterococ în intestin, crește. IPP cresc riscul de peritonită bacteriană spontană (cota de raport 2.9) și, în funcție de doză, de encefalopatie hepatică. Nu este încă pe deplin clar dacă IPP crește riscul de mortalitate la pacienții cu ciroză hepatică.

Strategii de gestionare a efectelor secundare

Cu toate acestea, deoarece IPP sunt adesea necesare în medicina de terapie intensivă, chiar și cu o selecție atentă a pacientului, trebuie luată în considerare și modul în care cel mai bine se pot minimiza efectele secundare. Deoarece efectele asupra microbiomului intestinal par a fi responsabile pentru o mare parte a efectelor secundare relevante, influențarea microbiomului intestinal este de interes. Microbiomul intestinal poate fi influențat, printre altele, de administrarea de pre-, pro- sau sinbiotice. Primele studii privind probioticele pentru gestionarea efectelor secundare la administrarea IPP sunt deja în curs, dar rezultatele nu sunt încă disponibile.

concluzie pentru practică

Știm acum că leziunile mucoasei legate de stres sunt frecvente la bolnavii critici, dar riscul de ulcer la stres și sângerare este destul de scăzut. Dacă supresia acidă reduce acest risc nu a fost încă determinată în mod concludent.

Încă nu este clar dacă IPP-urile care realizează o supresie rapidă și eficientă a acidului sunt mai potrivite decât alte strategii (blocante H2 sau sucralfat) pentru a preveni deteriorarea mucoasei legate de stres.

Deși IPP au o serie de efecte secundare relevante la bolnavii critici, evaluarea beneficiu-risc a IPP la bolnavii critici nu poate fi încă efectuată în mod concludent. În special, influențarea microbiomului intestinal este de o mare relevanță.

Deoarece bolnavii critici prezintă disbioză extremă a microbiomului intestinal la scurt timp după internarea într-o unitate de terapie intensivă și această disbioză este o posibilă cauză a infecțiilor sau a bolilor tractului gastro-intestinal, utilizarea IPP în această cohortă de pacienți vulnerabili ar trebui luată în considerare cu atenție.

În special, nu trebuie uitată întreruperea IPP după faza acută dacă nu există indicații pentru terapia pe termen lung.

În plus, trebuie luat în considerare și factorul de cost, deoarece, în pofida reducerilor semnificative ale prețurilor în IPP după expirarea brevetelor, IPP sunt încă mai scumpe decât blocanții H2, de exemplu.

Deoarece infecțiile nosocomiale sunt una dintre cele mai frecvente complicații la bolnavii critici și aduc o contribuție majoră la morbiditate și mortalitate, aspectul riscului crescut de infecție ar trebui cu siguranță examinat mai îndeaproape înainte ca IPP să fie utilizate peste tot pentru profilaxia ulcerului de stres în cazul lipsei datelor în analogie. Studiul SUP-ICU cu 3350 de pacienți va oferi, sperăm, informații valoroase despre acest lucru în scurt timp.

literatură

Alshamsi F și colab. (2016) Eficacitatea și siguranța inhibitorilor pompei de protoni pentru profilaxia ulcerului de stres la pacienții cu boli critice: o revizuire sistematică și meta-analiză a studiilor randomizate. Crit Care 20 (1): 120. https://doi.org/10.1186/s13054-016-1305-6

Liu B și colab. (2015) Riscuri și beneficii ale profilaxiei ulcerului de stres la pacienții adulți cu îngrijire neurocritică: o revizuire sistematică și meta-analiză a studiilor controlate randomizate. Crit Care 19: 409. https://doi.org/10.1186/s13054-015-1107-2

Messori A și colab. (2014) Inhibitori intravenoși ai pompei de protoni pentru profilaxia ulcerului de stres la pacienții cu afecțiuni critice: determinarea echivalenței statistice conform metodelor bazate pe dovezi. Int J Clin Pharmacol Ther 52 (10): 825-829

Krag M et al (2014) Profilaxia ulcerului de stres versus placebo sau lipsa profilaxiei la pacienții cu afecțiuni critice. O revizuire sistematică a studiilor clinice randomizate cu meta-analiză și analiză secvențială a studiului. Terapie intensivă Med 40 (1): 11-22

Alhazzani W et al (2013) Inhibitori ai pompei de protoni versus antagoniști ai receptorilor histaminei 2 pentru profilaxia ulcerului de stres la pacienții cu boli critice: o revizuire sistematică și meta-analiză. Crit Care Med 41 (3): 693-705

Alhazzani W et al (2017) Reținerea Pantoprazolului pentru profilaxia ulcerului de stres la pacienții cu afecțiuni critice: un studiu clinic randomizat pilot și meta-analiză. Crit Care Med 45 (7): 1121-1129

Alhazzani W et al (2017) Eficacitatea și siguranța profilaxiei ulcerului de stres la pacienții cu boli critice: o meta-analiză în rețea a studiilor randomizate. Terapie intensivă Med 44 (1): 1-11. https://doi.org/10.1007/s00134-017-5005-8

Bardou M (2015) Boala mucoaselor legate de stres la pacientul cu boală critică. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 12 (2): 98-107. https://doi.org/10.1038/nrgastro.2014.235

Stadlbauer V (2017) Fiecare pacient de terapie intensivă are nevoie de un inhibitor al pompei de protoni? ȘTIRI INTENSIVE 21 (5): 15