Introducerea unei noi proceduri perioperatorii în chirurgia viscerală (chirurgie rapidă)
Universitatea Ruhr Bochum PD Dr. med. Helfried Waleczek Locul de muncă: Spitalul evanghelic Hattingen Spitalul didactic academic al Universității Ruhr Clinica chirurgicală Bochum Introducerea unei noi proceduri perioperatorii în chirurgia viscerală (Chirurgie rapidă) O examinare la 101 pacienți consecutivi Disertație inaugurală pentru obținerea titlului de doctor în medicină de la o facultate medicală înaltă din Ruhr -Universitatea din Bochum prezentată de Jürgen Ulrich din Pawlodar 2006
2 Decan: Profesorul Dr. med. G. Muhr Vorbitor: Privatdozent Dr. med. H. Waleczek Co-arbitru: Privatdozenz Dr. med. Ziua Schäffer a examenului oral: 23.01.2007
Această lucrare este dedicată soției mele Monika și fiicei Lara. Vă mulțumesc pentru răbdarea dvs. 3
4 Cuprins Cuprins 4 Lista abrevierilor 6 1. Introducere și întrebări 7 1.1 Proceduri standard actuale de pregătire, tratament și reabilitare postoperatorie în chirurgia viscerală 7 1.2 Tulburări de homeostazie ca rezultat al unei proceduri chirurgicale 10 1.3 Malnutriție ca factor de risc perioperator 13 1.4 Detectarea preoperatorie a pacienților subnutriți 14 1.5 Dezvoltarea perioperatorului Tratamentul în ultimii ani 15 1.6 Influența analgeziei postoperatorii 19 1.7 Întrebarea de cercetare 20 2. Material de date și metodologie 20 2.1 Populația pacienților 20 2.2 Metodologie 21 2.3 Colectarea datelor și sursele de date 24 3. Rezultate 24 3.1 Prezentare generală 24 3.2 Influență și factori de risc 25 3.2.1 Stare nutrițională 25 3.2.2 Distribuția în funcție de vârstă și sex 26 3.2.3 Malnutriție și modificări ale obiceiurilor alimentare 27 3.2.4 Clasificarea Societății Americane de Anestezisti (ASA) 27 3.2.5 Boli concomitente și factori de risc 28 3.3 Diagnostici și metode terapeutice 29 3.3.1 Diagnostice 29 3.3.2 Terapie 31 3.4 Proceduri de anestezie și analgezie postoperatorie 31 3.4.1 Proceduri de anestezie 31 3.4.2 Analgezie epidurală 31 3.4.3 Analgezie intravenoasă controlată de pacient 32 3.5 Dieta postoperatorie și mobilizarea pacienților 32
5 3.5.1 Cursul dietei postoperatorii 32 3.5.2 Atonia gastrointestinală postoperatorie 33 3.5.3 Mobilizarea postoperatorie 33 3.6 Complicații postoperatorii 33 3.6.1 Complicații postoperatorii generale 33 3.6.1.1 Decompensare pulmonară cu ventilație obligatorie mai mult de 8 h 33 3.6.1.2 Pneumonie 33 3.6.1.3 Complicații cardiovasculare 34 3.6.1.4 Apoplex 34 3.6.1.5 Insuficiență de organ/organ multiplu 34 3.6.1.6 Ulcer de stres cu sângerare gastrică 34 3.6.1.7 Complicații tromboembolice 34 3.6.2 Complicații chirurgicale specifice 34 3.6.2.1 Tulburări de vindecare a plăgilor, hematoame care trebuie reparate 34 3.6. 2.2 Atonie gastrointestinală pronunțată (mai mult de 10 zile) 34 3.6.2.3 Scurgere anastomotică 34 3.6.2.4 dehiscența completă a peretelui abdominal (burta spațială) 34 3.6.2.5 Perforația vezicii urinare 34 3.6.2.6 Dezvoltarea fistulelor enterale 34 3.6.3 Letalitatea 34 3.6.4 Reluarea datorită Complicații 35 3.6.5 Înregistrarea și evaluarea cazurilor Complicații 35 3.7 Durata spitalizării 37 3.8 Confortul pacientului 3 7 4. Discuție 38 4.1 Obiective ale chirurgiei viscerale moderne 38 4.2 Rezultate proprii comparativ cu rezultatele din literatură 38 4.3 Noi și speciale 40 4.4 Probleme și soluții 41 5. Rezumat 42 6. Literatură 44 7. Anexă 55 8. Mulțumiri 73 9. CV 74
6 Listă de abrevieri ACVB: ASA: AVK: BDA: BMI: BPOC: DGAI: DGE: DGEM: ERAS: GEBD: KHK: NSAR: PCEA: PCIA: PDK: PPI: TSH: Aortocoronary Vein Bypass Indicele masei corporale Boală pulmonară obstructivă cronică Societatea germană de anestezie și medicină de terapie intensivă Societatea germană de nutriție Societatea germană de medicină nutrițională Recuperare îmbunătățită după intervenție chirurgicală Dieta de bază gastroenterală Boli coronariene cardiace Nonsteroidiene Antiinflamatorii Medicament controlat de pacient Analgezie epidurală Pacient controlat intravenos Stimulator analgezic Stimulator analgezic
24 nutriție parenterală completă, tratament medicamentos (de exemplu, metoclopramidă). 2.3 Achiziționarea datelor și sursa datelor Datele au fost achiziționate prospectiv folosind formulare de admitere, fișiere de pacienți, rapoarte de operație și protocoale de anestezie, și prezentate și evaluate descriptiv sub formă de tabele și diagrame. 3. Rezultate 3.1 Prezentare generală Între 1 ianuarie 2004 și 1 ianuarie 2005, 101 pacienți din clinica noastră care au suferit o intervenție chirurgicală electivă cu rezecții ale tractului gastro-intestinal au fost incluși consecutiv. Selecția populației de pacienți a avut loc exclusiv conform criteriilor de excludere. Colectivul de pacienți a fost format din 57 de femei (56,4%) și 44 de bărbați (43,5%) pacienți. Vârsta medie a fost de 66,9 ani (minim 31 de ani, maxim 91 de ani), (Tab. 5, Fig. 2). Tabelul 5: Distribuția vârstei și sexului colectivului de pacienți 30-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 Numărul total de femei 2 1 6 25 19 4 57 (56,4%) bărbați 4 5 3 12 14 6 44 (43,5%)
25 Număr 25 20 15 10 5 Bărbați Femei 0 30-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 ani Figura 2: Distribuția vârstei și a sexului colectivului de pacienți După cum se poate vedea din Figura 2, a existat una clară Creșterea cazurilor de boală de la vârsta de 61 de ani. Vârsta maximă a fost cuprinsă între 70 și 80 de ani. Frecvența bolii în raport cu vârsta a variat în funcție de sex. În deceniile a treia și a patra, bolile au devenit mai frecvente la bărbați. Dincolo de vârsta de cincizeci de ani, a predominat proporția femeilor. De la optzeci de ani, bărbații au dominat din nou. 3.2 Factori de influență și de risc 3.2.1 Stare nutrițională IMC a fost calculat pe baza înălțimii și greutății specificate sau măsurate și se distribuie după cum urmează: Figura 3.
26 Numărul 25 20 15 10 5 0 18-20 21-25 26-30> 30 Indice masă corporală Bărbați Femei Figura 3: Distribuția IMC în întregul colectiv În conformitate cu aceasta, 39% din toți pacienții au avut un IMC cuprins între 26 și 30 și au fost, prin urmare, supraponderal. 14% dintre pacienți aveau un IMC peste 30 și puteau fi clasificați în conformitate cu definiția OMS de obezitate de gradul I la II (stadializare conform OMS, apendice). IMC mediu a fost de 26,0 (minim 17, maxim 39). 3.2.2 Distribuția în funcție de vârstă și sex a stării nutriționale 21 de pacienți (20,7%) erau supraponderali și 9 (8,9%) aveau obezitate de gradul I până la II. Subponderalitatea sau cașexia nu au apărut în grupul de femei (stadializare IMC, anexă) . La bărbați, 18 pacienți (17,8%) erau supraponderali și 5 pacienți (4,9%) aveau obezitate de gradul I până la II. 3 pacienți aveau un IMC sub 18 și, prin urmare, erau subponderali. Un subponderal critic cu un IMC sub 16 nu a fost găsit la populația masculină. Raportul dintre starea nutrițională și vârstă și sex este prezentat în tabelele 6 și 7. Tabelul 6: Distribuția IMC în funcție de vârstă la pacienții de sex feminin IMC/vârsta 30-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 18 până la 20 1 21-25 1 3 10 10 1 26-30 1 10 6 4> 30 1 4 3 1
27 Tabelul 7: Distribuția IMC în funcție de vârstă la pacienții de sex masculin IMC/vârsta 30-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 30 2 3 3.2.3 Malnutriție și schimbarea obiceiurilor alimentare La 14 pacienți a constatat pierderea nedorită în greutate în ultimele trei luni. Nouă pacienți au prezentat semne de malnutriție sub formă de malnutriție sau deficit de proteine, dintre care 4 au primit nutriție parenterală suplimentară preoperator. O substituție postoperatorie a nutrienților lipsă, cum ar fi vitaminele, mineralele și oligoelementele, dacă este necesar IV, a fost efectuată la toți pacienții subnutriți. 3.2.4 Clasificarea ASA Cele mai mari grupuri au fost pacienții cu ASA 2 (pacienți cu o boală generală ușoară) și pacienții cu ASA 3 (pacienți cu o boală generală severă și cu performanțe insuficiente). Clasificarea ASA în colectivul de pacienți. 30 25 20 15 10 5 0 ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4 ASA 5 bărbați femei Figura 4: Distribuirea clasificării ASA în colectivul general
28 Tabelul 8: Distribuirea clasificării ASA ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4 ASA 5 Femei 3 26 28 1 0 Bărbați 1 10 29 3 0 Total 4 (3,9%) 36 (35,6%) 57 (56, 4%) 4 (3,9%) 0 60,3% (61) din toți pacienții înregistrați au fost, prin urmare, cel puțin ASA 3 și, prin urmare, au avut cel puțin o boală generală gravă cu o reducere a performanței. Proporția ASA 3 și 4 la bărbați a fost ușor mai mare decât la femei. 3.2.5 Boli concomitente și factori de risc La înregistrarea bolilor și factorilor de risc însoțitori, s-au găsit următoarele frecvențe: HTA arterială 36 aritmii cardiace 19 CHD, stare după. ACVB, Z.n. Infarct miocardic 19 Diabet zaharat 14 Anemie 13 Varicoză 13 Valori electroliți sau tiroidieni descărcați 13 Astm, BPOC, emfizem 12 Status post intervenții chirurgicale abdominale 11 AVK 9 Insuficiență renală 8 Z.n. Apoplex 7 colită ulcerativă, boala Crohn 6 Z.n. radio-chimioterapie neoadjuvantă 5 anevrism de aortă abdominală 4 pangastrită, ulcera ventriculi și duodeni 2 boli cardiopulmonare și metabolismul au fost cele mai frecvente-
29 și s-au observat dezechilibre electrolitice. Operațiile abdominale anterioare, precum și radio și chimioterapia au fost înregistrate ca factori de risc speciali în raport cu operația viitoare. 3.3 Diagnosticul și procedurile terapeutice 3.3.1 Diagnosticul Diagnosticul a fost înregistrat pe baza rapoartelor operaționale și a rezultatelor examinării histologice. Figura 5 oferă o imagine de ansamblu asupra diagnosticelor în colectivul de pacienți. 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Ca esofagian 11 2 Ca gastric Ca semn intestinal subțire. 37 20 12 8 6 7 Colon Ca. Rectum Ca. Carcinomul colonului și sigmoidului 37 Carcinomul rectal 12
30 Diverticulită 20 Adenom de colon 6 Restaurarea continenței 7 Potrivit acestui fapt, 53% din intervențiile chirurgicale se referă la rezecții pentru tumori maligne, 37% la tumori sau boli benigne și 10% la alte operații, cum ar fi de ex. Restaurarea continenței (Fig. 6). 10% 53% 37% Tumori benigne și diverticulită Tumori maligne Alte PO Figura 6: Distribuția diagnosticelor în raport cu severitatea Tabelul 9: Proporția bolilor maligne și benigne Tumori maligne Tumorile benigne și alte OP totalizează femeile 31 (30,6%) 26 (25,7%) 57 bărbați 29 (28,7%) 17 (16,8%) 46 în total 60 43 103 La doi pacienți, carcinoamele sincrone au fost diagnosticate și operate în același timp, rezultând un total de 103 operații. Femeile au avut o proporție mai mare de operații pentru bolile benigne. Soluția de carbohidrați a primit preoperator 75 din 101 pacienți (74,2%). La 26 de pacienți, din cauza perturbării pasajului gastro-intestinal, s-a observat o abstinență lichidă mai lungă.
31 3.3.2 Terapie Dimensiunile tehnicilor de rezecție și anastomoză sunt standardizate în chirurgia viscerală și au fost efectuate în conformitate cu liniile directoare, în funcție de localizarea și severitatea bolii. Următoarele intervenții (n = 103) au fost efectuate ca parte a studiului: Esofagectomie distală, transhiatală 2 Rezecție gastrică subtotală/gastrectomie 11 Rezecția intestinului subțire 8 Hemicolectomie convențională 42 Rezecție sigmoidă 21 (din care 16 laparoscopice și 5 deschise) Rezecție rectală 12 Restaurarea continenței 7 67,3%) a fost plasat un drenaj intra-abdominal (drenaj Robinson, 24Ch.), La 33 de pacienți nu a existat drenaj al cavității abdominale (doar rezecții sigma laparoscopice și refacerea continenței). 3.4 Forma de anestezie și analgezie postoperatorie 3.4.1 Metoda de anestezie Toate operațiile au fost efectuate sub anestezie generală. 3.4.2 Anestezie epidurală Pentru analgezia intra și postoperatorie, un cateter epidural toracic (PDK) a fost plasat ori de câte ori este posibil. Cateterul peridural toracic a fost plasat după excluderea factorilor de risc și pacientul a fost informat și consimțit, de obicei în ziua preoperatorie. Cateterul epidural a primit 51
33 3.5.2 Atonie gastro-intestinală postoperatorie 5,9% dintre pacienți au dezvoltat atonie gastro-intestinală pronunțată fără peristaltism și vărsături rezistente la terapie pe parcursul a 7-10 zile. 60 54 Numărul de pacienți 50 40 30 20 10 41 6 0 Acumularea dietei chiar acumularea dietei întârzie atonia intestinală Figura 7: Cursul acumulării dietei postoperatorii 3.5.3 Mobilizarea postoperatorie Implementarea mobilizării postoperatorii a fost începută în ziua operației ori de câte ori a fost posibil. Scopul a fost realizarea activității de îngrijire de către personal și fizioterapeuți, cu scopul de a obține independență și mobilizare timpurie. Pacientul ar trebui să poată petrece 1 până la 2 ore în afara patului. 3.6 Complicații Complicațiile postoperatorii au fost împărțite în complicații chirurgicale generale și specifice. 3.6.1 Complicații generale Complicațiile generale au apărut la 24 de pacienți (23,7%) și au fost distribuite după cum urmează: - Infecție a tractului urinar 6 - Insuficiență de organ/organ multiplu 5 - Pneumonie 5