Obezitatea din copilărie - Verificați șantierele! • medic generalist online
Medicii de familie se confruntă tot mai mult cu sarcina de a oferi sfaturi competente unui număr tot mai mare de copii și adolescenți obezi aflați sub presiunea timpului, diagnosticarea și tratarea comorbidităților și identificarea momentului în care este necesar tratamentul internat sau pediatric specializat. Acțiunea precoce, posibil chiar preventivă, este deosebit de eficientă cu „cei mici”. Tinerii au adesea nevoie de o abordare diferită. Un stil de viață sedentar, un consum ridicat de media și o supraofertă de alimente bogate în zahăr și grăsimi au schimbat decisiv condițiile de viață ale adolescenților.
Cazuistică
Pavel are 14 ani și este în clasa a VIII-a. Timp de șase luni, el frecventează școala doar neregulat. El este întotdeauna obosit dimineața, are un ritm de zi-noapte modificat și mama lui raportează sforăit puternic.
Date anamnestice: familie germană, copil unic, certificat de părăsire a școlii secundare mamă/tată, ambele schimburi de muncă la reducători.
Factori de risc ai familiei: Ambii părinți sunt obezi, ambii fumează puternic, se știe că bunica (din partea mamei) are colesterol ridicat, dar este netratată. Bunicul (pe partea paternă) a murit de un atac de cord la vârsta de 50 de ani.
Anthropometry Paul: Greutatea actuală: 107 kg, înălțimea: 168 cm, IMC: 37,9 kg/m²
(corespunde unei supraponderale de aproximativ 40 kg care au nevoie de tratament), greutate la naștere: 2,7 kg, 49 cm, după a 40-a săptămână de sarcină
Autoevaluare („foaie de șantier”):
- Băuturi: în trecut o mulțime de băuturi energizante, băuturi răcoritoare, acum doar apă
- Porțiuni: mari, mereu flămânde
- Ritmul mesei: masa principală seara târziu, uneori fără mic dejun, sandvișuri/prăjituri de la brutărie la prânz
- Selecția alimentelor: multe fructe, fără legume, puține produse din cereale integrale
- Mișcare de zi cu zi: îi place să călărească cu longboard-uri, biciclete
- Sport: nici unul
- Consum media: peste opt ore pe computer (mai ales jocuri online), uneori chiar și noaptea
- Dulciuri, gustări, fast-food: câteva dulciuri, fast-food de două ori pe săptămână (pizza congelată), gustări frecvente (chipsuri, arahide)
- Stare de spirit/sentimente: se simte obosit și șchiopătat, stima de sine scăzută, dar nu suferă de greutate
Diagnostic rațional
La începutul diagnosticului, pe lângă istoricul familial (evenimente cardiovasculare, diabet, hipertensiune, tulburări ale metabolismului lipidelor) și examinarea fizică, înregistrarea înălțimii, greutății și a circumferinței taliei și șoldului, care urmează să fie introduse în curbele percentile. Același indice de masă corporală duce la diagnostice diferite la un copil mic de patru ani, la un școlar de nouă sau doisprezece ani sau la un adolescent de 16 ani [1, 2] (Fig. 1). Bolile cauzale subiacente sunt rare, dar trebuie identificate sau excluse. Acestea includ B. tulburări hormonale (boala Cushing, hipotiroidism, tulburări hipotalamice, craniofaringiom), forme monogenetice de obezitate [3], obezitate sindromică (sindrom Prader-Willi, sindrom Bardet-Biedl) sau boli cronice asociate cu imobilitatea, precum și o Antecedente medicamentoase (glucocorticoizi sistemici, insulină, valproat, fenotiazine). Diagnosticul de laborator trebuie inițial limitat la colesterolul total, colesterolul HDL și LDL, trigliceridele, transaminazele, zahărul din sânge, acidul uric, TSH și un hormon tiroidian periferic (fT4, T3 sau T4) determinat pe stomacul gol și trebuie extins dacă este necesar - conform indicațiilor din Istoric medical sau examen fizic [4].
Un jurnal alimentar pe parcursul a trei zile și întrebări specifice despre dietă și obiceiurile alimentare pot indica o posibilă tulburare alimentară, de ex. B. Tulburarea alimentară excesivă, atrage atenția asupra diagnosticului psihologic (depresie, tulburare de anxietate, intimidare [5]) și psihosocial comportamental. Autoevaluarea celor zece zone ale vieții relevante pentru greutate în conformitate cu „metoda șantierului Babeluga”, compilată în conformitate cu liniile directoare ale diferitelor societăți specializate în pediatrie, este bună de utilizat (Fig. 2 și 3, precum și studii de caz). Conform sistemului de semaforizare, sunt definite șantierele de construcții verzi (bune), galbene (încă mai pot fi îmbunătățite) și roșii (aici pacienții/familiile au nevoie în continuare de cel mai mare sprijin) [6].
Terapia rațională
La copiii obezi fără comorbidități care nu sunt încă pe deplin crescuți, menținerea greutății în timp ce crește lungimea poate fi suficientă pentru a atinge greutatea normală
(1 cm ↑ = 1 kg ↓). La copii și adolescenți cu comorbidități preexistente (Tabelul 1) și obezitate care nu mai poate „crește”, scopul trebuie să fie reducerea greutății [7].
Abordarea terapeutică pentru obezitate ar trebui să fie întotdeauna multimodală, indiferent de vârsta copilului. Pe termen lung, doar o schimbare a stilului de viață în legătură cu o schimbare a dietei și a exercițiului fizic regulat poate duce la succes. Motivația pacientului este crucială. Terapia bazată pe familie este necesară pentru copii. În cazul adolescenților, instrucțiunile pentru autogestionare vin în prim plan. Etapele individuale sunt menținerea greutății - cu o reducere ulterioară, lentă a greutății până la o fază de stabilizare, pentru a asigura un succes durabil.
Țineți greutatea
Stabilizarea greutății poate fi adesea realizată doar prin schimbarea consumului de băuturi. Acesta este, prin urmare, primul „șantier de construcție” care începe cu (fig. 2 și 3). Se recomandă doar băuturile neîndulcite (apă, ceai) și - dacă se dorește absolut - maximum 1 pahar de suc (150 ml) pe zi (conținut de zahăr de ex. 1 litru de suc de portocale: aproximativ 40 de cuburi de zahăr). Cantitatea de alimente ar trebui să se bazeze pe piramida alimentară pentru copii și adolescenți [8], precum și pe „regula mâinii” [9] (Fig. 4) și în niciun caz să nu corespundă unei porțiuni pentru adulți.
Distribuția regulată a meselor pe tot parcursul zilei (trei mese principale, două gustări suplimentare pentru copiii mai mici) ar trebui să fie vizată, la fel și mesele luate împreună fără distragere (fără televizor, fără telefon mobil).
Atunci când alegeți alimente adecvate, trebuie pus accentul pe fructele proaspete (maximum două mână) și două până la trei porții de legume, precum și pe alimentele cu conținut scăzut de zahăr și cu conținut scăzut de grăsimi. Produsele din cereale integrale (în special pâinea integrală) ar trebui preferate din cauza satietății de mai lungă durată.
Desigur, dulciurile sunt permise și copiilor supraponderali și obezi! Cu toate acestea, acestea ar trebui reduse la o mână pe zi. Părinții și copiii trebuie să învețe, de asemenea, care alimente sunt de fapt „dulciuri” (de exemplu, o ceașcă de iaurt cu fructe (250 g = 13 cuburi de zahăr *)). Consumul de fast-food ar trebui limitat la o dată sau de două ori pe lună, în special în rândul tinerilor. „Gustarea” gustărilor sărate sau a nucilor ar trebui să constituie o singură porție de mână pe zi.
* Căci o bucată de zahăr erau
Se presupune că 2,5 g zahăr.
Slăbire lentă
În combinație cu schimbarea dietei, exercițiul zilnic trebuie crescut la 60 - 90 minute/zi. Micile schimbări, cum ar fi luarea scărilor în locul liftului, mersul la școală pe jos sau cu bicicleta sau coborârea din autobuz cu câteva opriri mai devreme pentru a merge restul drumului, pot fi ușor integrate în rutina zilnică. În plus față de sporturile școlare, sporturile de club (de două ori pe săptămână) sunt recomandate cu tărie. Sporturile de anduranță sau cu adolescenți extrem de obezi, sporturile de reabilitare sau antrenamentul însoțit într-un studio de fitness sunt deosebit de potrivite.
Consumul de mass-media ar trebui să fie limitat la maximum două ore pe zi pentru tineri și semnificativ mai mic pentru copiii mai mici, pentru a atinge obiectivele de exerciții convenite. Părinții nu ar trebui să contracareze dorința naturală de a se deplasa la copii mici sănătoși, „parcându-și” copilul ore întregi în fața televizorului sau folosind telefonul mobil sau tableta părinților ca recompensă.
Terapia comportamentală este adesea necesară și utilă ca parte a schimbărilor stilului de viață. Unii pacienți beneficiază de sprijin psihoterapeutic pentru a menține motivația.
Măsuri de reabilitare internate
Se pot utiliza și măsuri de reabilitare internate (vindecare sau reabilitare), în special pentru adolescenții extrem de obezi. Aceste oferte, finanțate prin asigurări de sănătate sau asigurări de pensii, permit de obicei pierderea mai rapidă în greutate într-un cadru monitorizat medical și susținut terapeutic. Pentru a asigura durabilitatea unor astfel de măsuri costisitoare, trebuie luate în considerare câteva puncte înainte de a depune o cerere: B. Conducând fără o persoană însoțitoare, ar trebui să vă gândiți împreună cu familia dacă o separare spațială de câteva săptămâni este cu adevărat benefică pentru copil. Acest lucru este recomandat de obicei numai de la vârsta de 11 ani. Măsurile de reabilitare a pacienților internați cu lipsă de auto-motivație, pacienții ambulatori dificil de gestionat sau pacienții ambulatori care nu au prea mult succes nu sunt prea promițătoare - pe baza succesului pe termen lung. Nu sunt potrivite ca „act de disperare”!
Trecerea la consultația specială pediatrică
O conexiune la un program de terapie multimodală cu o echipă multidisciplinară de medici, terapeuți nutriționali, psiho și sportivi este recomandată pentru toate vârstele. O gamă cuprinzătoare de consultații speciale pediatrice care îngrijesc pacienții cu obezitate nu este disponibilă la nivel general. Coordonarea ulterioară a diagnosticelor sau terapiei prin telefon cu un medic pediatru experimentat sau un centru de specialitate poate fi de asemenea utilă dacă nu există oferte locale.
Conflicte de interes: Autorul nu a declarat niciunul.
Publicat în: Medicul generalist, 2016; 38 (16) paginile 48-55