Polipi nazali clasici vs.
Rabdator cu Polipi nazali, termenul medical este "Polipoză nazală„Adesea au o problemă comună: în percepția publică, polipii nazali sunt considerați„ inofensivi ”și anumite grupuri de pacienți nu au succesul dorit cu terapiile tradiționale. Prin urmare, cei afectați trebuie să trăiască permanent cu plângerile lor neplăcute. Cu toate acestea, există o lumină la capătul tunelului, deoarece se cercetează noi terapii și unele dintre ele au parcurs un drum lung. De ce nu sunt atât de eficiente terapiile clasice cu polip nazal? Cum pot beneficia pacienții cu polip nazal de noi abordări terapeutice? MeinAllergiePortal a vorbit cu prof. Dr. med. Dr. h.c. Claus Bachert, șeful Departamentului de Otorinolaringologie, șeful Laboratorului de cercetare a căilor aeriene superioare, Universitatea din Gent, privind noile terapii pentru polipii nazali: biologici, operații de repornire, cercetare!
Prof. Bachert, care terapii sunt utilizate în prezent pentru polipii nazali?
Glucocorticosteroizii topici sunt aprobați pentru tratamentul polipozei nazale. Sprayuri nazale care sunt utilizate în doze duble, de exemplu în comparație cu tratamentul rinitei alergice.
Studiile pe această temă arată că această terapie poate modifica scorul polipului nazal, adică masa polipilor nazali măsurată în nas. Efectul glucocorticosteroizilor topici este, totuși, cel puțin mic, deoarece polipii nazali sunt menținuți la același nivel, mai degrabă decât reduși sau chiar eliminați. Acest lucru se datorează parțial faptului că polipii nazali nu pot fi atinși cu ajutorul sprayului nazal și efectele antiinflamatorii ale unui spray nu sunt suficient de puternice pentru a elimina polipii nazali.
O a doua opțiune de terapie, care, din păcate, este adesea utilizată pentru polipii nazali, este glucocorticosteroizii orali sau de depozit. Cu toate acestea, prin terapia cu astm și terapia bolilor reumatice, știm că această terapie poate avea multe efecte secundare - ar trebui să avertizăm cu adevărat împotriva acestui lucru!
Ce efecte secundare pot apărea cu terapia polipului nazal cu glucocorticosteroizi orali sau de depozit?
Potrivit experților, nu există în general o doză sigură pentru glucocorticosteroizii orali sau sistemici. Este evident foarte diferit modul în care reacționează pacienții în ce circumstanțe și la ce doză. Se poate întâmpla ca glucocorticosteroizii orali sau sistemici, de ex. Diabet sau tulburări ale metabolismului osos. Prin urmare, glucocorticosteroizii orali sau sistemici trebuie restricționați pe cât posibil. Ghidurile EP 2 OS (Document de poziție european privind sinusurile) recomandă, în anumite cazuri, un regim de glucocorticosteroizi, care trebuie efectuat de patru ori pe an timp de trei săptămâni. Chiar și acest lucru ar trebui evitat, totuși, deoarece ar putea fi deja prea mult.
Există alte opțiuni terapeutice pentru polipii nazali?
În cele din urmă, există încă opțiunea de intervenție chirurgicală pentru polipii nazali, deși acest termen trebuie privit într-un mod diferențiat. Acest lucru are legătură cu faptul că, din păcate, nu există o definiție generală a unei „operații” pentru polipoză nazală. „Operațiune” poate fi înțeleasă a însemna atât peelingul simplu care economisește țesutul din polipi, cât și curățarea intensivă și extinsă din întreaga zonă a membranei mucoase, inclusiv a sinusurilor paranasale. Consecința acestui fapt este că eficacitatea unei operații poate fi foarte diferită. Deoarece polipii nazali sunt o inflamație cronică, pot fi necesare operații repetate, în cel mai extrem caz, pot avea loc până la treizeci de operații într-o viață.
În prezent, există o tendință în ceea ce privește chirurgia polipilor nazali, deși datele nu sunt încă cu adevărat concludente, că membrana mucoasă din nas și sinusuri trebuie îndepărtată complet pentru a avea succes. Acest lucru este valabil mai ales pentru polipii nazali de inflamație de tip 2.
Din aceasta se poate concluziona că operațiile polipului nazal în care s-a îndepărtat foarte puțin țesut sunt în general mai puțin reușite și mai susceptibile de a duce la recurența polipilor nazali?
Pentru o lungă perioadă de timp, intervențiile minim invazive au fost considerate, în general, mai tolerabile. În consecință, chirurgia funcțională a sinusului endoscopic (FESS) a fost folosită foarte des, de asemenea, pentru a elimina polipii nazali. Cu toate acestea, nu a fost luat în considerare faptul că mulți pacienți cu polipi nazali de inflamație de tip 2 nu răspund la această metodă chirurgicală, deoarece sursele de inflamație nu sunt complet eliminate. În prezent, se presupune că operațiile la acești pacienți cu polip nazal pot fi mai extinse. Prin urmare, discuția dintre experți se concentrează în prezent pe întrebarea cât de extinsă este exact. Vorbim despre așa-numitele operații Draf III, în care sinusul frontal este deschis larg de nas, astfel încât mucoasele să poată fi îndepărtate complet acolo.
Cum se efectuează operațiile Draf III pe polipii nazali?
Eu însumi efectuez aceste operații cu mare succes la aproximativ 5-10 la sută dintre pacienții mei cu polip nazal. Criteriile pentru acest lucru sunt că pacientul suferă de polipi nazali de tip 2, adică sunt disponibili biomarkerii corespunzători, cum ar fi eozinofile și IgE și că au fost deja efectuate operații de polip nazal care nu au condus la rezultatul dorit, deoarece polipii au recidivat.
Eu numesc aceste intervenții mai extinse „repornire”. Ceea ce se înțelege prin aceasta este că membrana mucoasă și „defectele” sale sunt setate la „început”. Inflamația împreună cu defectele sale epiteliale și bacteriile negative (microbiom) și punctele slabe ale sistemului imunitar, de ex. împotriva virusurilor și bacteriilor, este eliminat și microbiomul este pus înapoi pentru a „începe”. Membranele mucoase ale septului nazal, podeaua nazală și, în anumite circumstanțe, turbinatele medii sunt păstrate, iar după șase până la opt săptămâni se formează o nouă membrană mucoasă foarte fină și funcțională în sinus.
Puteți estima deja cât va dura efectul unei operații Draf III asupra polipilor nazali?
Scopul operațiilor Draf III pe polipii nazali este de a opri inflamația. Pentru aceasta este necesar să eliminăm efectiv toți „jucătorii” implicați în procesul de inflamație și încă nu știm care jucător joacă ce rol din „joc” și să o luăm de la capăt.
Deoarece operațiile Draf III pe polipii nazali sunt o abordare relativ nouă, cercetările noastre actuale se concentrează pe primii trei ani. Rezultatele par a fi mult mai bune decât în cazul metodelor convenționale și în prezent lucrăm la publicații privind investigațiile noastre asupra evoluției inflamației la pacienți.
Ce alte opțiuni de terapie există pentru tratarea polipilor nazali?
Noile forme de terapie pentru tratamentul polipilor nazali, biologicii, urmează practic aceeași abordare ca și operațiile Draf III, deoarece schimbă și microbiomul membranei mucoase nazale. Este crucial ca terapia să fie îndreptată împotriva inflamației, fie prin îndepărtarea tuturor membranelor mucoase afectate sau prin administrarea unui anticorp care controlează complet această inflamație. Dacă acest lucru reușește, vor apărea și alte modificări secundare, de exemplu bariera epitelială va fi reconstruită. În plus, mijloacele de trai ale germenilor patologici ai microbiomului sunt eliminați și sunt înlocuiți cu alți germeni.
Acest efect ar putea fi parțial observat într-un studiu foarte interesant asupra astmului din interiorul orașului. 1) S-ar putea arăta acolo că infecțiile virale apar semnificativ mai rar la astmatici dacă inflamația Th-2 poate fi oprită. Aceasta înseamnă că inflamația cronică este un factor de slăbire în țesutul membranei mucoase care este exploatat de viruși, bacterii, ciuperci etc. și alimentează inflamația. De îndată ce defectul, adică inflamația, este prevenit, sistemul se redă singur și revine la un nivel sănătos.
Terapia biologică pentru polipii nazali are ca scop și combaterea inflamației ...
Ca și în cazul terapiei cu astm, obiectivul terapiei biologice pentru polipii nazali este de a ataca inflamația de tip 2. Mecanismele sunt aceleași indiferent dacă este vorba de căile respiratorii inferioare sau superioare. De asemenea, mediatorii sunt aceiași în astmul și polipii nazali, IL-4, IL-5, IL 13, poate IL-33 și IgE. În consecință, aceleași molecule ajută la atacul inflamației căilor respiratorii superioare și inferioare. Aproximativ. 85% dintre pacienții noștri cu polip nazal pot fi tratați cu aceiași anticorpi ca astmul sever, care de obicei răspunde la tratamentul biologic numai dacă este o inflamație de tip 2.
În plus, mulți pacienți cu polipi nazali de tip Th-2 au deja astm însoțitor. În trecut, însă, acești pacienți au fost tratați în principal pentru astm, cu polipii nazali mai puțin focalizați. Acest lucru se datorează faptului că polipii nazali au fost percepuți ca fiind mai mult o „boală chirurgicală” și abia acum încep să ia în considerare soluțiile farmacologice. Este important să înțelegem fiziopatologia și să o luăm în considerare atunci când luăm decizii de terapie.
Există deja biologici disponibili pentru terapia polipilor nazali?
Există trei substanțe biologice principale care sunt în prezent în studii de fază III pentru tratamentul polipilor nazali cu anticorpi monoclonali:
• Mepolizumab anti receptor IL-5
• Receptor anti-IL-4 alfa dupilumab
Toate cele trei pregătiri arată rezultate foarte bune. Tocmai am publicat un studiu biologic pe pacienți care au suferit de polipi nazali recurenti eozinofili în ciuda tratamentului cu corticosteroizi topici. Necesitatea unei intervenții chirurgicale la acești pacienți a fost redusă semnificativ în cadrul terapiei anti-IL5. 2)
Ne așteptăm la rezultatele studiilor de fază III pentru 2018 și la indicația pentru 2019 și numai atunci pot fi tratați pacienții cu polip nazal.
Dacă aceste trei medicamente ar putea fi utilizate pentru tratamentul polipilor nazali începând cu 2018?
Trebuie spus că substanțele biologice nu sunt utilizate nici la fiecare pacient în astm, ci există „mecanisme de selecție” aici. Prin urmare, produsele biologice sunt utilizate numai pentru tratamentul astmului, dacă astmul este sever și dacă toate celelalte terapii nu au reușit să controleze simptomele.
Aceste „mecanisme de selecție” vor fi utilizate și pentru polipii nazali, singura întrebare este în ce formă. Este de conceput faptul că utilizarea substanțelor biologice pentru polipii nazali, de ex. este legat de un anumit număr de operații anterioare sau de un astm însoțitor. Restricțiile nu au fost încă stabilite, dar vor exista deoarece terapiile cu substanțe biologice sunt scumpe.
Ar economisi pacienții o mulțime de polipi nazali dacă biologicii ar fi utilizați mai devreme ...
Știu din experiență că pacienții ar prefera întotdeauna terapia care le salvează o operație. În cazul polipilor nazali, faptul că cel puțin operațiile, care sunt încă în mare parte obișnuite astăzi, nu aduc succesul sperat mult timp, îngreunează lucrurile.
Cu toate acestea, o operație Draf III este o măsură foarte extinsă și, de asemenea, un mare efort pentru chirurg. Chiar și după mai mult de 10.000 de operații și cu o mulțime de rutină, am nevoie de aproximativ 2,5 ore pentru o „operație de repornire”. Cu toate acestea, pentru o intervenție chirurgicală sinusală „normală” aveți nevoie de mult mai puțin timp. În consecință, doar câteva clinici sunt specializate în operația Draf III și aici aveți nevoie de alternative pentru pacienții care nu pot fi îngrijiți altfel și care nu ar trebui să poată obține independența steroizilor prin terapie.
În ce măsură se poate prevedea cât de durabile sunt terapiile biologice în tratamentul polipilor nazali?
Desigur, cineva are experiență în tratamentul astmului bronșic, unde anticorpii au fost folosiți de mult timp și, în unele cazuri, și cu neurodermatită. S-a observat că pacienții cu astm și polipi nazali beneficiază în special de produse biologice, deoarece nu numai simptomele astmului se îmbunătățesc, ci și polipii nazali. Știm, de asemenea, multe despre efectele secundare din experiența noastră cu terapia cu astm, deoarece datele despre efectele secundare pentru anticorpii monoclonali sunt întotdeauna aceleași, indiferent de indicație.
Există reacții adverse nedorite cu anticorpii monoclonali? Dacă da, care?
Din fericire nu până acum și omalizumab, de exemplu, este utilizat foarte intens. S-a temut că ar putea apărea reacții anafilactice, dar acest lucru este foarte rar cazul. Ocazional au existat îngrijorări cu privire la faptul că omalizumab ar putea duce la apariția mai frecventă a tumorilor și această teamă a fost acum exclusă de un studiu amplu. Cu siguranță nu există experiență pe termen lung cu toți biologicii, dar până acum anticorpii monoclonali s-au dovedit a fi uimitor de tolerabili.
În propriile noastre studii, am văzut cazuri de nazofaringită, care este similară cu răceala obișnuită. În unele cazuri, locul injectării, de obicei anticorpii monoclonali administrați subcutanat sau intravenos, a avut reacții ușoare și unii pacienți au raportat dureri de cap.
Deci, efectele secundare sunt foarte ușoare și nu sunt în prezent un motiv de îngrijorare. În comparație, terapiile clasice cu steroizi duc la efecte secundare semnificativ mai puternice și o complicație în timpul unei operații poate provoca, de asemenea, efecte secundare semnificativ mai puternice.
În ceea ce privește costurile biologice: Există o perspectivă că terapiile biologice ar putea deveni mai ieftine în viitor?
Se poate specula doar aici. Concurența va crește cu siguranță, deoarece mai mulți producători vin pe piață cu anticorpi. În plus, Legea privind reforma pieței medicamentelor (AMNOG) din Germania va avea cu siguranță și un efect de reglare a prețurilor asupra produselor biologice, deci vor exista mecanisme de reglementare. În plus, următoarele abordări, posibil mai ieftine, se află în blocurile de pornire.
Ați menționat că, în afară de substanțele biologice, alte abordări terapeutice noi sunt deja în blocurile de pornire ....
În prezent există o cercetare foarte intensă asupra posibilităților de a realiza ceva similar în alte moduri decât anticorpii monoclonali, adică atacă inflamația.
De exemplu, există publicații privind cercetarea asupra unei enzime ADN, o enzimă care previne reacția de tip 2. 3) Acestea sunt molecule mici care ar putea fi aplicate direct pe mucoasa nazală. Pe lângă anticorpii monoclonali, există și alte abordări terapeutice promițătoare care, așa cum am spus, încep și cu inflamația.
Există, de asemenea, abordări ale microbiomului membranelor mucoase nazale. De exemplu, cercetăm bacteriile care sunt manipulate astfel încât să poată produce în mod activ anumite medicamente. Aceasta ar fi, de asemenea, o abordare mult mai rentabilă. În viitor, deși vorbim despre cinci sau mai mulți ani, va exista un număr mare de abordări terapeutice care atacă aceleași patomecanisme - o dezvoltare foarte interesantă.
Deci vor exista „multe căi spre Roma” pentru terapia polipilor nazali în viitor?
Înțelegerea fundamentală este că știm acum că răspunsul imun mediat de Th2 este crucial în dezvoltarea polipilor nazali. Factorul decisiv pentru anticorpii monoclonali este „dovada conceptului”, ceea ce înseamnă că pentru prima dată înțelegem mecanismele din spatele inflamației și putem dovedi eficacitatea terapiei.
Acum știm că, de exemplu, anti-IgE atacă inflamația și de ce scorul semnificativ al scorpiei polipilor pacienților cu polip nazal. Pe baza acestor cunoștințe, este posibil doar să se investigheze dacă inflamația poate fi atacată și în alte moduri sau dacă mecanisme similare pot fi realizate prin alte mecanisme. Aplicarea locală a ingredientului activ, miniaturizarea anticorpilor folosind nanocorpi - toate acestea sunt noi abordări pentru terapii inovatoare și alternative posibile la tratamentul clasic al polipilor nazali cu cortizon și operații - o nouă eră pentru pacienți.