Sfatul cazului medical social (SFB) Techniker Krankenkasse
I D! L I Serviciul medical al asigurărilor de sănătate Techniker Krankenkasse enhr
u T 1 'n 0711/25852 7 1 2 8 & Detalii despre persoana asigurată pentru a clarifica indicațiile pentru tratamentul chirurgical în caz de supraponderalitate considerabilă (obezitate per magna) Persoana asigurată: 0 Domnule O doamnă Doctor asistent: Stimate, aveți o cerere plasat pe asumarea costului unei măsuri chirurgicale pentru pierderea în greutate pe termen lung. Pentru a evalua dacă sunt îndeplinite condițiile medicale pentru asumarea costurilor de către compania de asigurări de sănătate, avem nevoie de câteva informații. Pentru a asigura o procesare promptă, vă rugăm să răspundeți la întrebările de la pagina 2 și să ne trimiteți documentele înapoi. pagina 1 din 5
Informații de la Ms/Mr, Răspuns: A. Generalități: 1. Înălțimea ta este: cm 2. Greutatea corporală actuală: kg 3. Cea mai mare greutate corporală până în prezent a fost: kg 4. Greutatea ta a crescut constant în ultimii 5 ani D sau D istoria greutății a fluctuat? Greutatea inițială acum 5 ani a fost: kg. Fluctuațiile anuale de greutate pe parcursul unui an au fost: kg. Creșterea în greutate pe parcursul unui an a fost: kg 5. Ați făcut mișcare pentru o perioadă mai lungă în ultimii 5 ani? Start: _._. Sfârșit: Sport: ore pe săptămână: B. Ce diete au fost efectuate și când? 1. Vă rugăm să indicați timpul, durata dietei, pierderea în greutate realizată și informații despre cât timp ați menținut greutatea corporală redusă stabilă: Dieta nr. 1 Dieta nr. 2 Dieta nr. 3 Dieta nr. 4 2. Ați fost din cauza de supraponderalitate deja în tratamentul internat (spital sau spa)? Cand? pentru cat timp? Pagina 2 din 5
Informații de la doamnă/domn Pierdere în greutate? 3. Ați primit anterior alte tratamente non-chirurgicale pentru obezitatea morbidă, dacă da, care? Medicație (preparare, dozare) de la la Acupunctură din la Terapie de mișcare de la la Terapie comportamentală de la la Sfaturi nutriționale de la la C. Informații despre comportamentul alimentar 1. Ce alimente preferați? 2. Ce băuturi (cantitate) preferați să beți? 3. Câte mese principale ai (cu detalii despre timp)? 4. Vă rugăm să precizați și din ce constă mesele (tipul și cantitatea)! 5. Este posibil să luați alimentele în mod regulat în condițiile de zi cu zi, de ex. B. Profesie? 6. Câte gustări ai și din ce sunt făcute? Pagina 3 din 5
Informații de la Ms/Mr Social Medicine Case Advice (SFB) 7. Îți place să mănânci dulciuri și dacă da, cu ce ocazii și cât? 8. Mănânci când te plictisești, pe lateral sau când ești frustrat (sau numești alte ocazii)? 9. Suferi de pofta de mancare? D. Informații despre bolile anterioare 1. Tensiunea arterială crescută, dacă da, cu ce medicament este tratată? 2. Tulburarea glicemiei, dacă da, tratată cu dietă, medicamente, insulină și de când? 3. Boala tiroidiană, hiperactivă sau hiperactivă, dacă da, cum a fost tratată și de când? 4. Boli ale inimii sau plămânilor, dacă da, care sunt și cum sunt tratate în prezent? 5. Boli psihiatrice - dacă da, cum sunteți tratați și de către ce medic? 6. Ați fost sau primiți tratament de la un medic psihiatric? 7. Suferiți de tulburări musculo-scheletice? Ce boli există? Pagina 4 din 5
Informații din partea doamnei/domnului Social Medicine Case Advice (SFB) 8. Veți primi tratament ortopedic? (Numele și adresa medicului solicitat) 9. Știți despre bolile gastro-intestinale, dacă da, care sunt și cum sunteți tratat? 10. Cunoașteți alte boli care nu sunt menționate aici? Care? Cum și de cine sunt tratați? 12. Ce operații ați fost efectuate până acum? Altele: Data Semnătura Pagina 5 din 5