Sindromul intestinului scurt
Sindromul intestinului scurt Reto Stocker Maja Dorfschmid
Definiția agendei incluzând fiziologia/fiziopatologia R. Stocker Aspecte nutriționale și terapeutice M. Dorfschmid Terapia medicamentoasă R. Stocker
Definiția sindromului intestinului scurt Insuficiența intestinului după rezecție extinsă sau absorbție scăzută asociată bolii, cu incapacitatea, datorită capacității resorptive reduse a intestinului, de a menține echilibrul proteic, energetic, fluid și micronutrienți cu o dietă convențională Lamprecht G și colab. Ghidul S3. Nutriție clinică în gastroenterologie (partea 3) Insuficiență cronică a intestinului. Aktuel Ernahrungsmed 2014; 39: e57 e71
Cauze Tromboză circulatorie sau embolie a arterei mezenterice superioare Tromboză a venei mezenterice superioare Strangulare Volvolus Enterocolită necrotizantă inflamatorie (în special copii) Ocolire jejuno-ilară chirurgical-terapeutică Traumă Neoplazie a intestinului subțire Fistule ale stomacului
Aspecte anatomice Continuitatea colonului devine un criteriu important de diferențiere
Factori pentru malabsorbție și malnutriție în KDS 1. Extinderea rezecției 2. Înălțimea rezecției 3. Prezența sau absența regiunii ileocecale, intestinul gros 4. Boala persistentă sau recurentă a restului intestinului subțire (și gros) 5. Capacitatea funcțională a ficatului, a vezicii biliare și a pancreasului 6. Extinderea adaptării intestinului subțire și gros
Măsura rezecției este decisivă.Jejunum Ileum Extensive
Consecințele rezecției sau pierderii intestinului subțire până la 25% Ø consecințe până la 50% Ø consecințe dacă duodenul, ileonul distal și valva ileocecală, precum și colonul sunt prezente până la 75% sindrom de malabsorbție (sindromul intestinului scurt)> 75% aproape întotdeauna TPE
Fistule, stomă: Fistule de mare putere> 500 ml pe 24 de ore Stoma> 2000 ml pe 24 de ore Informații diferite Sailer M. Chirurg 2004; 75: 484-491.
1 0 Consecințe ale deshidratării cu mare producție/hipovolemie/exsicoză sete, amețeală gură uscată, ortostazie întunecată, urină puternic mirositoare (concentrată) oboseală cefalee dureri de cap crampe musculare tahicardie
Bilanț lichid fiziologic (ml) Oral 2000 Secreție 7000 Resorbție 8800 Salivă 1500 Jejunum 5500 Stomac 2500 Ileum 2000 Bilă 500 Colon 1300 Pancreas 1500 Intestin subțire 1000 Total 9000 Bilanț scaun 200 12
Rezecția Jejunum Golirea gastrică Rezecția acidului în stomac Fluxul biliar Contracția vezicii biliare Funcția pancreatică exocrină Intoleranță la lactoză Acid folic, zinc, cupru Peptide vasointestinale Proteine inhibitoare gastrice
ph în intestinul subțire scade inactivarea enzimelor digestie grăsime steatoree (calciu, magneziu, ADEK) diaree rezecție jejunală Nu există o malabsorbție permanentă datorită proprietăților compensatorii ale ileonului
Resecția rezecției ileonice a conjugului. Acizi biliari Diaree colagenică Întreruperea circulației enterohepatice Deficiență de acid biliar Bilă litogenă Calculi biliari Digestie grasă V.a. vitamine liposolubile hipocalcemie, tetanie osteoporoză diateză hemoragică calculi renali (oxalat) steatoree deficit de vitamina B12
Rezecția ileului 1 m rezecție ileon steatoree cu excreție mică de sare biliară
1 8 Notă Dacă jejunul cade ileon compensat Dacă ileonul eșuează = jejunostomia Există un risc de pierderi mari de lichid și sare prin jejun
1 9 Consecințe clinice Malabsorbție nutrienți Malnutriție Vitamine și micronutrienți Deficiențe electroliți Dezechilibre Pierdere în greutate Diaree Diaree Steatoree Scaun gras
Apă de absorbție> 90% sare> 90% în sindromul intestinului scurt tranzit important al organelor digestive 24 150 h 20
Funcția colonului Absorbția de sodiu și apă> 6 l lichid poate fi absorbită
Carbohidrații pot salva 500 - 1000 kcal/zi 22
Funcția colonului După rezecția intestinului subțire, mediul din colon este perturbat.Bacterii FS cu lanț lung OH acizi grași OH acizi biliari inhibă absorbția H 2 O + Na
Rezecția colonului Mai ales atunci când colonul ileocoecal și cel drept Reducerea absorbției SCFA H 2 O și Na Pierderea caloriilor (SCFA) Creșterea bacteriană a intestinului subțire Accelerarea timpului de tranzit intestinal
Cursul sindromului intestinului scurt Notă: ileonul are o adaptabilitate ridicată, jejunul nu are 1-4 săptămâni de hipersecreție (> 2,5 l/24 h) 2-12 luni de adaptare (3 litri pe zi Jon Shaffer și Alstair Forbes: provocările modulului ESPEN LLL în tratarea sindromului intestinului scurt 2012
ET în stadiul I/II - adaptare Problemă frecventă: secreție lichidă Orală: soluție izotonică (285 300 mosm/kg) până la ușor hipotonă (alegerea unei soluții adecvate toate într-o singură grăsime 15 30% min. 1 g/kg greutate corporală/săptămână; 0,8 1,5 g/kg greutate corporală/zi = calitate sigură a grăsimii: raport Ω3: Ω6 acizi grași 1: 5
Exemplu pacient jurnal alimentar Dl M., 65 de ani, IMC 23.7 Mic dejun: Bichermüesli cu nuci, puncte (uscate) de fructe și smântână, cornuri, cafea albă Prânz: Carne feliată cu sos de smântână, paste, mazăre Zvieri: 1 bucată de tort de ciocolată Cină: Flanc de spanac și salată Băuturi: Ceai de gheață, Apă Diagnostic medical: rezecție extinsă a intestinului subțire, inclusiv ileon terminal cu 120 cm de intestin subțire rezidual la St.n. Ischemie mezenterică acum 4 luni, hemicolectomie dreaptă acum 20 de ani pentru colita ulcerativă
Diagnosticul nutrițional stadiul III cu problemă de anastomoză jejunocolonică (P): aport insuficient de energie (aprox. 2200 kcal dacă este necesar de 3200 kcal) cu aport prea mare de grăsimi LCT și aport prea mic de grăsimi MCT Etiologie (E): funcție gastro-intestinală modificată cu maldigestie și malabsorbție cu intestin subțire rezidual de 120 cm (fără ileon terminal) și hemicolectomie (anastomoză jejunocolonică). Simptome (S): Pierderea continuă în greutate de 15 kg = 20% din greutatea corporală în ultimele 4 luni și de 8-10 ori pe zi mai ușoare, spumante, înotate, scaune fluide până la mucegai
ET în stadiul III anastomoză jejunocolonică Orală în mare parte hiperfagie necesară, în funcție de lungimea și secțiunea intestinului existent, până la 200% din necesarul de energie calculat 1 absorbție: proteine 60-70%, grăsimi și carbohidrați aproximativ 50% până la 80% carbohidrați neabsorbiți metabolizat de bacterii 2 Multe mese răspândite pe parcursul zilei bogate în carbohidrați, sărace în grăsimi 3 și acizi grași esențiali și MCT 4 Evaluarea compatibilității: alimente și băuturi potențial laxative (fibre dietetice, lactoză, FODMAP, cafea, alcool) sărace în oxalat, bogate în calciu Posibil. Este necesară nutriția parenterală la domiciliu sau furnizarea de lichide și electroliți Beneficiile dietetice Calitatea vieții 1) Jeppesen, P. B. și colab. Insuficiența intestinală definită prin măsurători ale energiei intestinale și absorbția greutății umede. Gut, 2000 2) Keller J. și colab. Fiziopatologia malabsorbției. Visceral Medicine, 2014 3) Nordgraard I și colab. Colonul ca organ digestiv la pacienții cu intestin scurt, Lancet 1994 4) Jeppesen PB și colab. Influența unui colon conservat asupra absorbției grăsimii cu lanț mediu la pacienții cu rezecție a intestinului subțire. Bine 1998
Exemplu de pacient pentru nutriție adaptată Mic dejun: Muesli (quark degresat, iaurt de fructe, fulgi de ovăz, fulgi de porumb, fructe mici + 1 lingură ulei de in) Ruladă de pâine cu margarină și gem MCT Gustare la jumătatea dimineții: Sandviș cu carne uscată Prânz: Carne feliată cu sos, orez, morcovi Ulei MCT pentru pregătirea gustării Cină cu turtă dulce: Puffy cu quark pe bază de plante, brânză de vaci, brânză Gustare târzie: Consumul de alimente bogate în energie și proteine Băuturi: băuturi izotonice, apă; nu cu mesele
Terapie de înlocuire a enzimelor pancreatice Timp de ingestie: distribuit în timpul mesei sau direct după masa 1, cu fiecare masă (inclusiv între mese) Alegerea preparatului: «acoperit enteric» Dozaj: min. 40.000 50.000 unități lipazice pe masă principală, respectiv. 2.000 de unități de lipază per 1g de grăsime alimentară 2 Dozare flexibilă/variabilă mai puține simptome de steatoree 3 Succes bun la EZ, steatoree și simptome gastro-intestinale 3 1.) Dominguez-Muñoz JE și colab. Efectul programului de administrare asupra eficacității terapeutice a suplimentelor de enzimă pancreatică orală la pacienții cu insuficiență pancreatică exocrină: un studiu randomizat crossover în trei direcții. Pensie alimentară.
Monitorizarea antropometriei precum Grosimea pliului pielii tricepsului sau circumferința brațului superior, greutatea corporală Volumul urinei, posibil concentrația de sodiu în urină Volumul și starea scaunului Parametrii de laborator Forța, performanța fizică, prinderea mâinii Densitometrie osoasă Calculi biliari/calculi renali Meier R, Stanga Z. Sindromul intestinului scurt: o provocare interdisciplinară. Aktuel Eraehr Med 2006; 31: 235-242
Monitorizare - Electroliți de laborator, inclusiv Mg și P, uree, creatinină, feritină, albumină, ALAT, ASAT, fosfatază alcalină, bilirubină CRP, număr de sânge osmolaritate Vitamine rapide/INR: acid folic, B12 și B1, A, D, E Oligoelemente: Fe, Zn, Se Faza de hipersecreție și faza de adaptare precoce: adesea în funcție de clinică Faza de adaptare: la fiecare 3 până la 6 luni Faza de întreținere: anual pentru pacienții stabili Jon Shaffer și Alstair Forbes: provocările modulului ESPEN LLL în tratarea sindromului intestinului scurt 2012 Leuenberger M, Siewert S, Meier R, Stanga Z. Sindromul intestinului scurt: o provocare interdisciplinară. Aktuel Eraehr Med 2006; 31: 235-242
Laborator frecvent: deficit de magneziu 10 cm, steatoreea poate fi agravată din cauza stabilirii sărurilor biliare. Utilizarea clonidinei dependentă de efect; Obiectiv: Reducerea componentei secretoare a diareei enzimelor pancreatice; Scop: o mai bună absorbție a grăsimilor
Terapie medicamentoasă somatostatină sau analog somatostatină; Obiectiv: Reducerea pierderilor de lichid și sodiu (dovezi slabe) La pacienții cu volume mari de scaun PESTERE Influență negativă asupra adaptării intestinale după rezecția intestinului (experimente pe animale) Inhibarea secreției pancreatice Promovează formarea calculilor biliari Numai b. Necesitate de lichid> 3 L Fără utilizarea generală a hormonilor de creștere și a glutaminei (date contradictorii)
Terapia medicamentoasă Terapia cu antibiotice Bacteriile patogene sunt competitive cu enterocitele Dg în ceea ce privește substanțele nutritive. supraaglomerare bacteriană importantă, dar dificilă (aspirați endoscopici) Opțiune de terapie: metronidazol oral, tetraciclină
Rezumat Terapia sindromului intestinului scurt este complexă și necesită o mulțime de cunoștințe de specialitate, o echipă multidisciplinară și răbdare. Terapia depinde de diferiți factori: - Extinderea și localizarea rezecției - Boala de bază - Calitatea îngrijirii