Transplant și gută - Swiss Medical Review
rezumat
Prevalența hiperuricemiei și a gutei este ridicată la pacienții cu transplant și se ridică la 50-80% și, respectiv, la 2-13%. Se explică în principal prin utilizarea inevitabilă a anticalcineurinelor în regimurile imunosupresoare. Datele disponibile se referă în principal la ciclosporină în transplantul renal. Ciclosporina reduce clearance-ul renal al acidului uric prin reducerea filtrării glomerulare și a secreției tubulare. Tabloul clinic al gutei la pacienții cu transplant este, în general, mai sever și apare la pacienții mai tineri decât la populația generală. Datorită morbidității asociate convulsiilor și a riscului de artrită gută cronică, este necesară o gestionare adecvată. Rețeta medicamentului trebuie să fie individualizată și să ia în considerare interacțiunile cu comedicațiile, funcția diferitelor organe și specificul pacientului.
Introducere
Utilizarea ciclosporinei de la sfârșitul anilor 1970 a îmbunătățit semnificativ prognosticul transplanturilor de organe solide prin scăderea incidenței respingerii acute.
Ciclosporina este un imunosupresor din clasa anticalcineurină, la fel ca tacrolimus. Anticalcineurinele fac parte din regimul imunosupresor standard în transplant; ciclosporina și tacrolimus, care sunt diferite prin structura lor chimică, funcționează ambele blocând activarea celulelor T prin inhibarea calcineurinei celulare. Profilul lor de siguranță este comparabil; principalele efecte adverse sunt nefrotoxicitatea, neurotoxicitatea și hipertensiunea arterială. Ciclosporina și tacrolimus au fost asociate cu un risc crescut de hiperuricemie. 1 În timp ce combinația de gută și ciclosporină este bine recunoscută în literatură, combinația cu tacrolimus nu este încă bine stabilită, probabil datorită introducerii sale relativ recente și a prescripției mai puțin extinse.
Acest articol se concentrează pe frecvența, cauzele și particularitățile prezentării clinice și gestionării gutei la pacienții cu transplant sub ciclosporină.
Hiperuricemie și gută la pacienții cu transplant
Hiperuricemia este definită de un nivel de acid uric mai mare de 360 micromol/l la femeile aflate în premenopauză și de 420 micromol/l la bărbați. Este cel mai clasic asociat cu un risc de gută articulară, adică artrită microcristalină inflamatorie acută sau cronică la precipitarea intraarticulară a cristalelor de urat sau nefropatie uratică. Nu există gută fără hiperuricemie, deși valorile acidului uric pot fi tranzitorii în cadrul normei în timpul unui atac. Cu toate acestea, nu toți pacienții hiperuricaemici dezvoltă sistematic gută, iar riscul este în mare măsură legat de severitatea și durata hiperuricaemiei (risc cumulativ).
Dacă, în populația generală, prevalența hiperuricemiei este estimată la aproximativ 18% 2, aceasta ajunge la 51 până la 84% la pacienții cu transplant de ciclosporină, în funcție de grupuri. 3,4,5,6 Deși majoritatea datelor referitoare la subiect se referă la pacienții cu transplant de rinichi, aceste cifre se găsesc în transplantul de inimă 3, în timp ce prevalențe de 19 până la 30% 4,5,6 au fost raportate la pacienții cu transplant fără tratament anticalcineurină.
Prevalența gutei la pacienții tratați cu ciclosporină este estimată între 2 și 13% 7, în timp ce este mai mică de 1% în populația generală masculină și mai mică de 0,5% la femei. 8
Cauze și mecanisme
Acidul uric este produsul final al catabolismului nucleoproteic. Este eliminat prin rinichi prin filtrare glomerulară și secreție tubulară proximală. Hiperuricemia este cel mai adesea consecința creșterii producției asociate cu excreția insuficientă a acidului uric.
Factorii genetici, alcoolul, o dietă bogată în purine, anumite medicamente, insuficiența renală, hipertensiunea arterială, obezitatea și rezistența la insulină sunt factori care contribuie sau frecvent asociați cu hiperuricemie 9, ca să nu mai vorbim de patologiile de la originea unui hipercatabolism al acizilor nucleici ( hemopatii și tumori maligne, hemoliză cronică.).
Diureticele de buclă, tiazidele, ciclosporina și tacrolimus, prescrise frecvent destinatarilor de transplant, sunt asociate cu hiperuricemie. Diureticele cresc reabsorbția tubulară a acidului uric și, de asemenea, scad secreția acestuia printr-un mecanism competitiv. 7 Ciclosporina reduce clearance-ul acidului uric prin scăderea filtrării glomerulare și a secreției tubulare. 7
Deși primitorii de transplant au în general mai mulți factori de risc, în special hipertensiune arterială, insuficiență renală și aportul de diuretice, studiile comparative au arătat că ciclosporina este principalul factor de risc pentru hiperuricemie și, prin urmare, pentru gută. 7
Prezentare clinică
Hiperuricemia apare de obicei la scurt timp după transplant; studiile au arătat că 30 până la 75% dintre pacienții care au primit transplant de rinichi pe ciclosporină au avut deja hiperuricemie la doi ani după transplant. 10.11
Guta, care apare la 2-13% dintre primitorii de transplant sub ciclosporină, poate fi observată doar la câteva luni după detectarea hiperuricemiei.
Dacă guta transplantată se poate manifesta sub forma unei gute clasice, formele mai agresive nu sunt totuși excepționale. Acestea se caracterizează prin atacuri frecvente, implicare poliarticulară, localizări atipice și afectare timpurie a topaceelor (guta tophaceae), 12 tofi fiind depozite de cristale de urat potențial omniprezente (os, tendon, țesut subcutanat). Aceste imagini clinice sunt asociate cu morbiditate semnificativă și pot evolua către artropatii distructive.
Îngrijirea terapeutică
Managementul terapeutic al gutei la pacienții cu transplant este mai ales complicat de interacțiunile medicamentoase cu tratamentele actuale, în special imunosupresoare, și de posibila insuficiență a organelor, în special insuficiență renală, a cărei prevalență este ridicată la pacienți. Pacienți cu ciclosporină și la pacienții cu transplant renal a cărei funcție renală este adesea imperfectă.
Rețineți că nu există studii controlate care să compare eficacitatea și toleranța diferitelor tratamente pentru gută la această populație.