Tratamentul riscurilor diabetului de tip 2 și beneficiile chirurgiei metabolice - revizuire medicală
rezumat
Context
Diabetul este o epidemie în creștere care în 2015 a afectat 8,8% din populația lumii, sau mai mult de 415 milioane de oameni. Jumătate dintre pacienți nu știau că suferă de acesta și prognozele până în anul 2040 se bazează pe cifra de 642 de milioane de persoane cu diabet zaharat, sau 1 din 10. 1 Costurile generate de această epidemie sunt estimate la 12% din sănătatea globală. cheltuielile aferente (673 miliarde USD) și diabetul este a patra cauză principală de deces pe pământ.
În Elveția, prevalența diabetului a fost de aproximativ 7% din populație în 2015, cu o cheltuială medie de 10.862 USD pe persoană. Excesul de greutate și obezitatea sunt printre principalii factori de risc pentru diabetul de tip 2 odată cu vârsta. Majoritatea diabeticilor au un IMC mai mare de 2 la 25 kg/m 2, prevalența obezității atingând 12,8% dintre femei și 14,7% dintre bărbați 3 în 2010, ceea ce este dublu față de nivelul de acum 20 de ani. 4 Situația este departe de a fi la fel de severă ca în Statele Unite, unde prevalența obezității este de 40,4% și respectiv 35%, deși consternarea este aceeași. Campaniile de prevenire și informare, stabilirea de programe de asistență pentru monitorizarea măsurilor de igienă și dietetice, utilizarea opțiunilor de droguri și combinațiile acestora sunt într-adevăr foarte ineficiente pentru pierderea în greutate.
Chirurgia metabolică: o nouă paradigmă
Indicații pentru chirurgia metabolică reținute de SMOB
Interesul și limitele criteriilor de luare a deciziilor
Recomandările DSS II au meritul de a oferi o bază științifică pentru o întrebare clinică complexă: „care ar trebui să fie locul intervenției chirurgicale metabolice în gestionarea terapeutică a diabetului de tip 2?” ". Algoritmul utilizat de experții DSS II se bazează pe IMC, criteriul principal și istoric pentru indicația pentru chirurgia bariatrică. În cazul tratamentului diabetului, este îndoielnic din punct de vedere științific. Într-adevăr, o meta-analiză din 2015 8 a arătat că IMC preoperator nu prezice succesul intervenției chirurgicale în ceea ce privește remisia diabetului. Rămâne același dacă IMC este mai mic sau mai mare de 35 kg/m 2, la fel cum îmbunătățirea hemoglobinei glicate (HbA1c) este independentă de IMC. Singurul criteriu care a arătat o relație inversă cu îmbunătățirea HbA1c este circumferința abdominală. Acest rezultat contraintuitiv ar putea fi explicat prin existența unei părtiniri de selecție, pacienții diabetici operați fiind mai puțin obezi, dar cu valori preoperatorii mai mari ale HbA1c.
Ce tehnică chirurgicală ?
Alegerea tehnicii chirurgicale implică și anumite necunoscute. Procedurile preferate sunt bypassul gastric Roux-en-Y (RYGB) și gastrectomia manșonului (SG, gastrectomia manșonului) (figura 2) de la banda gastrică (LAGB, Laparoscopic Adjustable Gastric Banding) și bypassul bilio-pancreatic (BPD, biliar Diversiunea pancreatică) implică mai multe complicații postoperatorii și un risc ridicat de creștere în greutate cu LAGB. 9 În ceea ce privește BPD conform Scopinaro sau cu comutator duodenal, severitatea deficiențelor nutriționale observate pe termen lung este cauza abandonării sale treptate. 10 Cu toate acestea, această tehnică rămâne o alternativă în cazurile de obezitate morbidă cu IMC extrem, care deseori necesită o intervenție chirurgicală în două etape (SG apoi BPD) pentru a limita riscul operator. Trebuie remarcat faptul că alegerea SG a fost impusă de simplitatea sa de funcționare și că, în ceea ce privește volumul de operare, înlocuiește RYGB, dar că nu există încă niciun studiu clinic randomizat cu un follow-up care să permită cunoașterea pe termen lung rezultate (> 5 ani).
Diagrama celor două proceduri chirurgicale principale
Indicații pentru chirurgia metabolică la pacienții diabetici obezi
Remisiunea diabetului
Fiziopatologia care stă la baza controlului glicemic îmbunătățit după intervenția chirurgicală metabolică este complexă. Axa enteroinsulară, rezistența la insulină hepatică și gradul de scădere în greutate sunt implicate în grade diferite. masa 2 rezumă rezultatele principalelor studii pe această temă și cele reținute de DSS II atunci când recomandările au fost elaborate. Se pare că operația reprezintă un mijloc eficient de tratare a diabetului, dar cu două rezerve: perioada de studiu (≤ 5 ani) și numărul de pacienți incluși în studii clinice de calitate. Recent, Schauer și colab. a confirmat observațiile existente cu un studiu controlat randomizat care a comparat un grup de pacienți tratați medical și două grupuri chirurgicale (RYGB și SG). Rezultatele au arătat că rata de remisie a diabetului zaharat scade în timp pentru 42% dintre pacienții cu HbA1c 11
Studii și rezultate
Studiul prospectiv, Suedia Obese Study (SOS) nu este inclus în studiile selectate de experți în meta-analiza lor, deoarece nu este randomizat, deși urmărirea este de 15 ani. Rezultatele SOS arată o rată de remisiune la 15 ani de 30,4%, comparativ cu 72,3% la 2 ani. 12
În ciuda unui declin de aproximativ 35-50%, observat între 2 și 5 ani, operația este, prin urmare, net superioară tuturor celorlalte abordări în care ratele de remisie nu depășesc niciodată 5%. De asemenea, este util să ne amintim că există mai multe definiții ale remisiunii diabetului (tabelul 3). Conform criteriilor lui Buse și colab. publicat în 2009, remisia după intervenția chirurgicală metabolică este considerată completă în cazurile de HbA1c 13 au arătat pe datele retrospective că, în funcție de definiția utilizată, ar putea varia la un an între 68,1% și 52,5%, dar că a existat o diferență foarte mică între criterii al lui Buse și colab. și cele ale ADA.
Definiții ale remisiunii diabetului după intervenția chirurgicală metabolică
Simplificare terapeutică
La pacienții diabetici obezi, avantajul abordării chirurgicale este simplificarea terapeutică care urmează. Schauer și colab. a comparat tratamentul medical intensiv pentru diabet cu intervenția chirurgicală (RYGB sau SG) la un an și după cinci ani. În grupul non-chirurgical, medicația a crescut (2,8 vs. 3), în timp ce la pacienții operați, a fost semnificativ redusă (2,6 medicamente vs. 0,3) și a fost menținută la cinci ani. Același lucru este valabil și pentru terapia cu insulină, care, în grupul medical, a rămas crescută la douăsprezece luni (38%), în timp ce a fost de 4% și respectiv 8% în grupurile RYGB și SG. Cursul de cinci ani arată o creștere respectivă a acestor rate la 12 și 11%, în timp ce 40% dintre pacienții din grupul tratat conservator au terapie cu insulină și un control metabolic mai slab. Aceste rezultate sunt coroborate de numeroase studii. Responsabilitatea îngrijitorilor este de a anticipa aceste schimbări, ceea ce implică o urmărire programată.