Abordarea multi-risc a dezacordului pacientului diabetic de tip 2 cu privire la valorile țintă următoare
rezumat
Studiul ACCORD a evaluat efectele intensificării îngrijirii a 10.251 de pacienți diabetici de tip 2 cu boli cardiovasculare stabilite sau cel puțin alți doi factori de risc, pe un punct final compus (atacuri de cord non-fatale, accidente boli cerebrovasculare non-fatale și decese cardiovasculare). Intensificarea terapiei hipoglicemiante (vizând HbA1c
Introducere
Acesta este întregul punct al studiului ACCORD care a testat, într-o cohortă foarte mare de peste 10.000 de pacienți T2DM, trei tipuri de intervenții: prima s-a axat pe controlul glicemic, 9 al doilea pe controlul glicemiei. Presiunea arterială sistolică (PAS) 10 și al treilea privind tratamentul dislipidemiei aterogene. 11 Acest articol își propune să rezume principalele rezultate ale celor trei brațe ale acestui studiu ACCORD, să le discute pe scurt pe baza altor date din literatură și să elaboreze câteva recomandări practice pentru practicieni.
Acord de studiu
Studiul clinic ACCORD a fost realizat în 77 de centre din America de Nord. 12 Un total de 10.251 pacienți T2DM cu boală CV stabilită sau cel puțin alți doi factori de risc CV, altfel imperfect echilibrați (HbA1c ≥ 7,5%; rata mediană: 8,1%) au fost distribuiți aleatoriu, în două grupuri: unul a primit tratament standard care viza un HbA1c nivel între 7 și 7,9%, celălalt un tratament mai intensiv care vizează un nivel de HbA1c sub 6%. 9 Principalele caracteristici ale subiecților au fost după cum urmează: 62% bărbați; vârsta medie: 62 de ani; durata medie a diabetului: zece ani; indicele de masă corporală: 32,2 kg/m 2; fumatul activ: 14%; Istoricul CV-ului: 35%.
Acest studiu amplu a fost realizat folosind un protocol de proiectare factorială dublă 2x2 care permite testarea, pe lângă ipoteza „glucozei”, alte două ipoteze simultan, o ipoteză „tensiunii arteriale” și o ipoteză „lipidică”. 12 Intensificarea monitorizării tensiunii arteriale a avut ca scop compararea prognosticului pacienților, în funcție de obiectivul obținut de obținerea SBP mai mică de 120 mmHg sau mai mică de 140 mmHg. Intensificarea controlului lipidelor a avut ca scop compararea, la pacienții cu T2DM deja tratați cu o statină, a beneficiului adăugării de fenofibrat pentru a îmbunătăți dislipidemia aterogenă. În total, 4.733 pacienți din cei 10.251 pacienți din întreaga cohortă recrutați pentru studiul „glucoză” au participat la brațul „tensiune arterială” și 5.518 subiecți au participat la brațul „lipide”.
În toate cazurile, obiectivul primar ales a fost un obiectiv clasic compozit care combină infarctele non-fatale, accidentele vasculare cerebrale non-fatale și decesele prin CV. Obiectivele secundare prespecificate au fost, pe lângă alte două obiective compozite CV extinse (cuprinzând proceduri de revascularizare, episoade de angină pectorală instabilă și/sau spitalizări pentru insuficiență cardiacă), fiecare componentă individuală a obiectivului compozit primar, precum și decese. Din toate cauzele (Tabelul 1).
Principalele rezultate ale eficacității în cele trei brațe ale studiului ACCORD
Control glicemic intensiv
Intensificarea tratamentului a fost la discreția clinicianului. Trebuie menționat, totuși, că tratamentul a fost deja relativ complex în grupul standard și a devenit și mai sofisticat în grupul intensiv. Astfel, tratamentul antihiperglicemic la sfârșitul studiului a inclus insulină (77 versus 55% dintre pacienți), metformină (95 față de 87%), sulfonamide sau glinide (87 față de 74%) și glitazone (92 față de 58%) în grupul intensiv comparativ cu grupul standard. Ca urmare, o proporție semnificativă de pacienți au primit terapie hipoglicemiantă triplă sau chiar cvadruplă. 9
Cele două grupuri s-au diferențiat foarte rapid în ceea ce privește HbA1c cu, din luna a 4-a, o scădere de la 8,1 la 6,7% în grupul intensiv comparativ cu o scădere de la 8,1 la 7,5% în grupul standard. Ulterior, nivelurile de HbA1c au rămas relativ stabile în grupurile intensive și standard pe tot parcursul studiului (valori mediane de 6,4%, respectiv 7,5%). Această diferență a fost posibilă prin vizite medicale mai frecvente, utilizarea autocontrolului glicemiei și, așa cum s-a descris mai sus, o intensificare a diferitelor tratamente antihiperglicemiante.
Obiectivul primar nu a fost semnificativ diferit între cele două grupuri (Tabelul 1). 9 Ratele mortalității legate de CV (+ 35%; p = 0,02) și mortalitatea totală (+ 22%; p = 0,04) au fost surprinzător de mari în grupul supus unui control glicemic intens comparativ cu grupul martor. Aceste diferențe au justificat întreruperea prematură a brațului glicemic intensiv al studiului ACCORD după o urmărire medie de 3,5 ani. Contrar celor observate pentru decese, numărul infarctelor non-fatale a fost semnificativ mai mic în grupul intensiv (- 24%; p = 0,004) (Tabelul 1). Analiza subgrupurilor sugerează că subiecții cu un nivel de HbA1c ≤ 8% la momentul inițial și fără istoric CV au beneficiat mai mult de strategia antihiperglicemică intensivă. 9
În plus, incidența hipoglicemiei severe (vezi discuția de mai jos) și creșterea în greutate (+ 3,5 kg în medie, 28% dintre pacienții cu o creștere mai mare de 10 kg) au fost mai mari în grupul intensiv decât în grupul de control. 9
Controlul tensiunii arteriale
Un total de 4.733 pacienți din întreaga cohortă au fost împărțiți în mod aleatoriu în două grupuri care vizau obiective diferite ale tensiunii arteriale: într-unul, scopul a fost de a atinge un nivel SBP sub 120 mmHg (grup intensiv), în celălalt, obiectivul a fost o valoare sub 140 mmHg (grup standard). Terapia antihipertensivă a fost la discreția investigatorului și intensificarea terapiei ar putea include creșterea dozei și/sau utilizarea combinațiilor de medicamente. 13 Urmărirea medie a fost de 4,7 ani. După un an, nivelul mediu de PAS a fost de 119,3 mmHg în grupul intensiv și de 133,5 mmHg în grupul standard, adică în cele două obiective stabilite, cu o diferență de 15 mmHg între cele două grupuri (p 10