Diverticulită pentru a opera sau nu revizuirea medicală elvețiană
Cazul nr
O femeie în vârstă de 73 de ani, fermier pensionar, are o lungă istorie medicală și chirurgicală, inclusiv un episod de diverticulită la începutul anului 2012. Doi ani mai târziu, pacientul este internat urgent la spitalul regional din cauza unei infecții urinare foarte febrile. (39 ° C) asociat cu dureri abdominale în flancul stâng. Apoi a primit tratament cu ceftriaxonă urmată de cefpodoximă.
Două luni mai târziu, și-a văzut medicul curant din cauza unei stări febrile de 37,6 ° C, însoțită de durere în pelvisul mic, care radiază spre fosa iliacă stângă și compartimentul renal. Pe baza rezultatelor testelor (leucocite: 8,4 G/l; ES: 44 mm/h; CRP: 64 mg/l; urocultură pozitivă pentru ampicilină și co-trimoxazol rezistent la E. coli), diagnosticul pielonefritei este menținut și tratamentul cu se inițiază ciprofloxacină (2 x 500 mg/zi). Uro-CT efectuat câteva zile mai târziu nu prezintă afectarea rinichilor sau a tractului urinar, cu toate acestea dezvăluie diverticulită sigmoidă subacută cu o imagine de aer extradigestivă (perforație acoperită) înconjurată de infiltrare moderată a grăsimii din jur. Există, de asemenea, o imagine compatibilă cu o fistulă sigmoidă-vezicală. Tratamentul cu metronidazol (2 x 500 mg/zi timp de 10 zile) este combinat cu ciprofloxacină. Evoluția parametrilor inflamatori este favorabilă (leucocite: 6,4 G/l; VSH: 34 mm/h; CRP: 7 mg/l), cu totuși persistența durerii în pelvisul mic și fosa iliacă stângă (FIG ).
Chirurgul căruia i se adresează pacientul propune să extindă terapia cu antibiotice timp de 10 zile și să efectueze o scanare CT de control, dar nu ia în considerare o operație în acel moment, cu excepția cazului unei dezvoltări nefavorabile în cadrul terapiei cu antibiotice.
După câteva săptămâni de evoluție favorabilă, pacientul a prezentat din nou dureri în pelvisul mic asociate cu o stare febrilă la 37,9 ° C (leucocite: 9,3 G/l; CRP: 200 mg/l). Un nou tratament al ciprofloxacinei și al metronidazolului este apoi prescris timp de 20 de zile, iar evoluția clinică este favorabilă (leucocite: 6 G/l; VSH: 22 mm/h; CRP: 1 a căror valoare poate fi prognostică.2 Se acceptă în prezent că singura evaluare clinică a pacientului nu permite diagnosticarea și că este necesară o examinare radiologică suplimentară.
Scanarea CT cu medii de contrast intravenoase este în prezent testul de diagnosticare la alegere. Permite stabilirea unui diagnostic definitiv, evaluarea severității diverticulitei (prezența complicațiilor) și excluderea altor diagnostice diferențiale. 3 Colonoscopia este contraindicată în faza acută, dar trebuie oferită de la distanță pentru a exclude o patologie tumorală subiacentă. 4
Când trebuie tratat conservator un episod de diverticulită? Ce tratament medical trebuie prescris (și pentru cât timp) în timpul primului episod și în timpul episoadelor ulterioare ?
Tratamentul obișnuit pentru diverticulita acută necomplicată este terapia cu antibiotice cu co-amoxicilină sau ciprofloxacină și metronidazol ca terapie duală. Nu există nicio indicație pentru a prescrie o dietă săracă în fibre. Un studiu randomizat recent a arătat chiar că terapia cu antibiotice în forme simple nu era necesară. 5 În prezent, nu există alte studii randomizate disponibile pentru a confirma aceste rezultate, dar un studiu multicentric olandez este în curs de desfășurare pentru a evalua necesitatea terapiei cu antibiotice (studiu DIABOLO). 6 Durata tratamentului cu antibiotice este de obicei de șapte până la zece zile, deși unele studii au demonstrat eficacitatea echivalentă a terapiei cu antibiotice timp de doar patru zile. 7 Mai multe studii au arătat că tratamentul ambulatoriu este sigur și fezabil pentru episoadele de diverticulită necomplicată. 8.9