Foaia de anamneză a pacientului (Obesity Center Niederrhein) - PDF descărcare gratuită
Foaia de anamneză a pacientului (Centrul de obezitate Niederrhein) Nume: Prenume: Adresă: Telefon: Mobil: Număr de urgență: Adresă de e-mail: Data nașterii: Vârstă: Asigurare de sănătate: Număr de asigurare: Înălțime: Greutate: IMC: Talie: Medic generalist care vă tratează: Data primei întâlniri Consultație privind obezitatea: Interviu cu starea civilă: singură căsătorită/care trăiește cu partenerul Copii câte locuri de muncă: cu normă întreagă, cu jumătate de normă, în schimb, cu ședințe predominant în picioare, în prezent, în concediu medical, deoarece boala în familie, de ex. Diabet, arterioscleroză, accident vascular cerebral, infarct: Fumător: câte țigări pe zi: activitate sportivă pe săptămână (cel puțin 30 de minute)? 0 1 de 2 ori 2 de 3 ori> de 3 ori Sport: Te interesează? sarcină, alăptare la pacientul cu menopauză foaie de anamneză adipositaszentrum/KN/0358/002/20.09.2017 pagina 1 din 5
Ați avut deja sfaturi nutriționale profesionale sau terapie? Perioada/de către cine: Ați ținut vreodată un jurnal alimentar? Ai fost deja la măsuri de vindecare/reabilitare? Când, când și ce tip: istoricul greutății: cum s-a dezvoltat excesul de greutate în timp? (Ai fost deja puternic în copilărie? Au existat anumite evenimente în urma cărora greutatea ta a crescut etc.) Dezvoltarea greutății în ultimul an? constantă a scăzut a crescut Informații despre bolile existente Există boli de inimă? (de ex. CHD, aritmii cardiace, arterioscleroză), care: medicamente: există tensiune arterială crescută?, medicamente de ani de zile: ați avut un accident vascular cerebral/infarct? Aveți diabet zaharat? Medicamente de tip I/insulină de tip II: Există o tulburare a metabolismului lipidic? Care: valori crescute ale colesterolului valori crescute ale lipidelor din sânge Medicație: foaia de anamneză a pacientului centru de adipozitate/KN/0358/002/20.09.2017 pagina 2 din 5
Aveți niveluri ridicate de acid uric/gută? Medicație: suferiți de probleme digestive/arsuri la stomac (reflux)? Care: aveți afecțiuni renale? Care: suferiți de osteoporoză? Care: suferiți de reumatism? pe sistemul musculo-scheletic (spate, șolduri, genunchi etc.), care: este prezentă apneea de somn? (pauze nocturne în respirație), cu mască de respirație Există vreo boală mintală? Care: primiți în prezent tratament psihoterapeutic? Alte boli sau medicamente (dacă este necesar, vă rugăm să adăugați o listă de medicamente): Foaia de anamneză a pacientului Adipositaszentrum/KN/0358/002/20.09.2017 pagina 3 din 5
Există alergii? Care: Informații despre obiceiurile alimentare Vă place să mâncați dulce? Cât de des: Cantități: Aveți o alimentație excesivă (consum de cantități extrem de mari, fără foame/sațietate), cât de des: Cantități: Vă simțiți plin? Câte mese se consumă pe zi? (De asemenea, contează gustări mici, fructe, biscuiți etc.) 2 3 4 5> 5 Ai micul dejun?, Motiv: Câte mese calde sunt consumate? 1 2> 3 Când? Gatesti proaspat acasa? Nu, rareori, mai ales. Câți oameni gătesc acasă pentru: Există alergii sau intoleranțe alimentare? (de exemplu, boala celiacă/gluten, lactoză, soare, alergie la nuci) Ce alimente nu vă plac deloc? Ce alimente îți plac în mod special (mâncăruri preferate, feluri de mâncare, preferințe) Mănânci o anumită dietă? (de ex. vegetarian, din motive religioase) Dieta fără: Ați urmat vreodată diete? Care: foaia de anamneză a pacientului Obesity Center/KN/0358/002/20.09.2017 pagina 4 din 5
Ați câștigat în greutate peste greutatea inițială după aceea: Ce grăsimi/uleiuri sunt folosite? Grăsimi răspândite: Grăsime de gătit/salată: Cât beți în timpul zilei? 2 litri Ce fel de băuturi se beau? Consumați băuturi alcoolice, ocazional care? Se iau suplimente alimentare? Care? Care este motivația ta de a slăbi? Care este obiectivul tău/ce vrei să realizezi? Întrebări pe care doriți să le mutați și încă doriți să le puneți/spațiu pentru note: Data/Locul Semnătura fișei de anamneză a pacientului Centrul de obezitate/KN/0358/002/20.09.2017 pagina 5 din 5