Forum Médical Suisse - Hipercalcemie pentru o dată benignă
DOI: https://doi.org/10.4414/fms.2018.03331
Data publicării: 03.10.2018
Forum Med Suisses. 2018; 18 (40): 817-820
Nadine Heimgartner a, b, dipl. Doctore, Dr. med. Ariana Gaspert c, Prof. Dr. med. Urs Eriksson a, Dr. med. Matthias Zobrist a, b
Afilieri keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
o clinică medicală, Departamentul de Medicină, GZO Spital Wetzikon AG, Wetzikon; b Departamentul de Nefrologie și Dializă, Departamentul de Medicină, GZO Spital Wetzikon AG, Wetzikon; c Institutul de Patologie și Patologie Moleculară, Spitalul Universitar, Zurich
fundal
Hipercalcemia este adesea recunoscută cu întârziere. Acest lucru este în special cazul în care nu există nicio probabilitate de testare corespunzătoare - de exemplu o boală tumorală - din anamneză. Simptomele asociate hipercalcemiei nu sunt de obicei foarte specifice. Următorul studiu de caz arată în mod impresionant modul în care clarificarea hipercalcemiei deschide o fereastră către un diagnostic neașteptat.
Raport de caz
anamnese
Un pacient în vârstă de 72 de ani s-a prezentat în caz de urgență din cauza slăbiciunii, căderilor recurente, constipației și greață. Plângerile au crescut constant în ultimele luni. De asemenea, au fost cunoscute antecedente de tulburări schizoafective, hipertensiune arterială și osteoporoză. Pacientul a urmat tratament cu bifosfonat (alendronat) și substituție de calciu. Alte medicamente relevante au inclus: olanzapină, escitalopram, tramadol, pantoprazol, enalapril și quetiapină. Nu au existat alergii relevante pentru caz. În ultimele câteva săptămâni, istoricul medical al pacientului încetinise cognitiv, devenise din ce în ce mai deprimat și din ce în ce mai imobil și nu mai era capabil să aibă grijă de ea însăși.
stare
Ni s-a prezentat o încetinire, cel mai probabil hipoactiv-delirantă, subtil hipervolum (zgomote pulmonare bibazale, zgomot cardiac ² ⁄ 6 sistolic peste Erb fără radiații, picioare needematoase, valori ale tensiunii arteriale hipertensive [197/114, puls 78/min, saturație 91 % în aerul înconjurător]) Pacient fără anomalii neurologice focale - în special fără hiporeflexie. În caz contrar, a existat o ușoară durere de lovitură în ambele cutii de rinichi. Stațiile ganglionare limfatice erau normale și nu existau organomegale la palpare. IMC a fost de 31 kg/m 2 .
Constatări de laborator
În laborator, hipercalcemie severă de 4,49 mmol/l (corectată cu albumina, norma 2,2-2,6 mmol/l), afectează în mod clar funcția renală cu o valoare a creatininei de 283 µmol/l (norma 44-80 µmol/l, valoare anterioară din mai 2013 86 µmol/l), precum și o constelație ușoară de inflamație (leucocite 12 G/l, CRP 28,5 mg/l). Analiza urinei a arătat, de asemenea, proteinurie tubulară ușoară (254 mg/zi, norma 75 nmol/l). În electroforeza serică, s-a putut demonstra o creștere a α1-globulinelor cu creșterea lanțurilor ușoare de kappa libere în ser (75,5 mg/l, norma 3,3-19,4 mg/l), doar kappa/lambda ușor crescută Cotații (3,56, norma 0,26-1,65) și fixare imună negativă. Electrocardiograma a arătat o extrasistolă monomorfă. Tomografia computerizată a toracelui și a abdomenului nu a arătat nicio masă sau ganglioni limfatici patologici. Biopsia măduvei osoase, inclusiv frotiul, nu a dezvăluit nicio dovadă de mielom sau limfom. Datorită deteriorării progresive a funcției rinichilor în ciuda administrării generoase a volumului, indicația pentru hemodializă intermitentă a fost făcută în a patra zi de spitalizare.
O biopsie a rinichilor a produs descoperirea revoluționară: histopatologic, semnele de afectare tubulară acută și nefrocalcinoză erau evidente. În plus, au existat, de asemenea, multiple granuloame tubulo-interstițiale, epiteloide cu celule gigant, fără necroză (Fig. 1).
ecran complet Figura 1: A) Granulom peritubular, cu celule gigant epiteloide (săgeți) cu celule gigantice multinucleate fără necroză (colorare PAS, mărire originală × 200). B.) Calcificare tubulo-interstițială (colorare HE, mărire originală × 250).
diagnostic
Având în vedere investigațiile efectuate, clinica cu hipercalcemie dificil de controlat și insuficiență renală progresivă, precum și impresionanta biopsie renală cu nefrită tubulo-interstițială granulomatoasă, am diagnosticat sarcoidoză renală izolată.
Terapie/curs
Terapia cu glucocorticoizi (50 mg/zi p.o.) a fost începută în consecință. După trei săptămâni și jumătate de hemodializă intermitentă, a existat practic recuperarea completă a afectării renale acute (creatinină serică 91 µmol/l, norma 44-80 µmol/l) și normalizarea calciului seric (Fig. 2).
ecran complet Figura 2: Cursul de laborator al calciului seric sub terapie.
discuţie
O creștere a calciului corectat cu albumina (peste 2,6 mmol/L) sau a calciului ionizat (peste 1,27 mmol/L arterial) este hipercalcemia. Clinic, hipercalcemia se exprimă prin simptome nespecifice. Accentul este pus pe slăbiciune, pierderea în greutate, greață, constipație și vărsături. La unii pacienți pot apărea pancreatită și ulcere gastrice. Hipertensiunea arterială și, în hipercalcemia severă, modificările EKG și aritmiile sunt, de asemenea, tipice. Hipercalcemia duce la poliurie, deficit de volum și polidipsie. Rinichii pot dezvolta, de obicei, nefrolitiaza, nefrocalcinoza și insuficiența renală, în special cu calciu seric crescut pe termen lung. [1]
Clinica nespecifică asociată cu un număr mare de diagnostice diferențiale necesită o investigație sistematică, în primul rând de laborator-chimică.
Peste 25 de imagini clinice diferite pot fi asociate cu hipercalcemie, 80-90% din cazuri fiind cauzate de boli tumorale și hiperparatiroidism primar.
În mod corespunzător, urmează inițial diagnosticul hormonului paratiroidian pentru a exclude hiperparatiroidismul primar. Dacă acest lucru apare în intervalul de măsurare normal normal până la redus, trebuie luată în considerare o cauză paraneoplastică. Osteoliza asociată metastazei sau secreția „peptidei asociate cu PTH” (PTHrP) de către tumoare sunt cele mai frecvente cauze ale hipercalcemiei paraneoplazice. Vârsta și profilul de risc trebuie efectuate screening-ul tumoral adecvat. De asemenea, se recomandă efectuarea electroforezei proteinelor serice, imunofixarea în ser și urină și determinarea lanțurilor ușoare libere pentru screeningul mielomului multiplu [1]. Dacă nu există osteoliză, trebuie determinat PTHrP, care poate fi format de anumite tumori. În tumorile solide, carcinoamele cu celule scuamoase, precum și carcinoamele cu celule renale, uroteliale, mamare și ovariene conduc în primul rând la producerea de PTHrp [2]. Neoplasmele hematologice, cum ar fi limfomul non-Hodgkin, pot fi, de asemenea, cauza. [3]
În zona diagnosticelor diferențiale mai rare, poate exista un exces al formei active fiziologic de vitamina D, 1,25-dihidroxivitamina D, printre altele. Acest lucru duce la hipercalcemie prin absorbție enterală crescută, reabsorbție renală și eliberare din os [4]. Acest exces poate fi prezent prin aportul crescut de precursor inactiv (25-hidroxivitamina D) în contextul intoxicației cu vitamina D și prin determinarea directă același lucru poate fi ușor diagnosticat în ser. Alternativ, bolile granulomatoase, cum ar fi sarcoidul sau tuberculoza, pot destabiliza echilibrul dintre forma inactivă și cea activă a vitaminei D. Conform cunoștințelor actuale, creșterea formării 1α-hidroxilazei în granuloame și macrofage duce la creșterea hidroxilării extrarenale și la o creștere ulterioară a 1,25-dihidroxivitaminei. Nivelul plasmatic D. Fiziologic, datorită feedback-ului negativ legat de calciu, se constată o PTH profund normală (Fig. 3) [5, 6].
ecran complet Figura 3: Algoritm de clarificare pentru hipercalcemie.
În plus față de tratamentul cauzal al bolii de bază, accentul se pune în primul rând pe o terapie de volum adecvată, deoarece majoritatea pacienților sunt inițial hipovolemici. Acest lucru din următorul motiv: hipercalcemia acută are ca rezultat hipercalciuria, care activează receptorul de detectare a calciului (CsR) situat în nefron. La rândul său, aceasta duce la antagonizarea hormonului antiduretic (ADH, vasopresină) în tubul colector distal și, în consecință, la diabetul insipid renal parțial. Consecințele sunt poliuria și contracția volumului [1, 7]. Scopul principal este realizarea euvolemiei. Pot fi apoi utilizate diuretice cu buclă secundară, care previn hipervolemia la pacienții cu stres cardiac sau renal și au, de asemenea, un efect calcicuretic.
În plus, este indicată utilizarea bifosfonaților, care duc la inhibarea activității osteoclastelor. Efectul asupra calciului seric este întârziat. Dacă funcția renală este afectată, se recomandă administrarea acidului ibandronic p.o. sau denosumab s.c., deoarece aceste substanțe sunt cele mai puțin nefrotoxice [8, 9]. La hipercalcemie severă și pacienți simptomatici, calcitonina s.c. dat, deoarece acest lucru funcționează cel mai rapid și este bine tolerat. Hemodializa este disponibilă în ultimă instanță pentru eliminarea calciului [10].
Prevalența și incidența implicării rinichilor în sarcoid nu au fost încă clarificate în mod concludent. Sunt disponibile date în funcție de care manifestarea renală are loc în aproximativ 10-48% din cazuri [11-13]. Inexactitatea majoră se datorează cel mai probabil lipsei diferențierii între diferitele subgrupuri de implicare renală. Practic, pot apărea următoarele patologii: Modificări ale metabolismului calciului cu nefrolitiază și nefrocalcinoză și, clasic, nefrită interstițială acută cu sau fără formare de granulom [6]. Exploatații glomerulare, în special sub formă de glomerulonefrită membranată și uropatie obstructivă relevantă sunt foarte rar observate [14-17].
Acest caz a fost, de asemenea, remarcabil din punct de vedere prognostic: până acum, cursurile care necesită o procedură de înlocuire a rinichilor au fost descrise doar extrem de rar din cauza funcției renale, de obicei, ușor insuficiente [18]. Trebuie menționat, totuși, că pacientul nostru a avut și hipercalcemie severă și necroză tubulară, care, împreună cu sarcoidul, au contribuit cu siguranță la dezvoltarea insuficienței renale care necesită dializă.
În studiul nostru de caz, a existat un curs foarte pozitiv cu normalizarea rapidă și practic completă a funcției renale. Această dezvoltare s-a datorat cu siguranță, pe de o parte, terapiei cu glucocorticoizi și, pe de altă parte, recuperării necrozei tubulare acute.
Cel mai important lucru pentru practică
• Hipercalcemia se manifestă cu simptome nespecifice.
• La pacienții cu boli tumorale cunoscute sau mielom multiplu, trebuie căutat în mod activ dacă deteriorarea stării lor este neclară.
• Cel mai adesea, hipercalcemia poate fi urmărită înapoi la hiperparatiroidism primar sau neoplazie. Aceste două cauze trebuie mai întâi excluse.
• În special în cazul apariției rapide a hipercalcemiei și a insuficienței renale acute suplimentare, cu toate acestea, ar trebui luată în considerare și implicarea renală în bolile sistemice.
Mulțumiri
Acest articol este scris de co-autorul, prietenul și mentorul nostru Dr. med. Dedicat lui Matthias Zobrist, care a fost rupt neașteptat și tragic de la viață la începutul lunii februarie a acestui an. Îi vom onora memoria.
Declarație de divulgare
Autorii nu au declarat nicio legătură financiară sau personală în legătură cu această postare.
credite
Image d'en-tête: Institutul de Patologie și Patologie Moleculară, Spitalul Universitar din Zurich
Adresa de corespondență
Nadine Heimgartner,
dipl. doctor
Departamentul de Medicină
GZO Spital Wetzikon
Spitalstrasse 66
CH-8620 Wetzikon
nadine.heimgartner [la] gzo.ch
literatură
1 Kuhlmann U, Böhler J, Luft FC, Alscher MD, Kunzendorf U. Boli cu hiper- și hipocalcemie. În: Nefrologie. 2015: 359-67.
2 Wimalawansa SI. Semnificația plasmatică PTH-rp la pacienții cu hipercalcemie malignă tratată cu bifosfonat. J Clin Endocrinol Metab. 1994; 78 (5): 1268-70.
3 Nakamura Y, Bando H, Shintani Y, Yokogoshi Y, Saito S. Concentrații serice de proteine asociate hormonului paratiroidian la pacienții cu tumori maligne hematologice sau tumori solide. Acta Endocrinol. 1992; 127: 324-30.
4 Kuhlmann U, Böhler J, Luft FC, Alscher MD, Kunzendorf U. Homeostazia calciului. În: Nefrologie. 2015: 352-5.
5 Inui N, Murayama A, Sasaki S și colab. Corelația dintre expresia genei 25-hidroxivitaminei D3 1α-hidroxilază în macrofagele alveolare și activitatea sarcoidozei. Am J Med. 2001; 110 (9): 687-93. doi: 10.1016/S0002-9343 (01) 00724-0.
6 Kuhlmann U, Böhler J, Luft FC, Alscher MD, Kunzendorf U. Implicarea rinichilor în sarcoid. În: Nefrologie. Thieme. 2015: 201–3.
7 Procino G, Mastrofrancesco L, Mira A și colab. Aquaporin 2 și receptor apical de detectare a calciului: noi jucători în tulburările poliurice asociate cu hipercalciuria. Semin Nefrol. 2008; 28 (3): 297-305. doi: 10.1016/j.semnephrol.2008.03.007.
8 Henrich D, Hoffmann M, Uppenkamp M, Bergner R. Ibandronat pentru tratamentul hipercalcemiei sau nefrocalcinozei la pacienții cu mielom multiplu și insuficiență renală acută: Rapoarte de caz. Acta Haematol. 2006; 116 (3): 165-72. doi: 10.1159/000094676.
9 Machado CE FC. Siguranța pamidronatului la pacienții cu insuficiență renală și hipercalcemie. Clin Nephrol. 1996; 45 (3): 175-9.
10 Kuhlmann U, Böhler J, Luft FC, Alscher MD, Kunzendorf U. Tratamentul hipercalcemiei și hipocalcemiei. În: Nefrologie. 2015: 374-7.
11 Lebacq E, Verhaegen H, Desmet V. Implicarea renală în sarcoidoză. Postgrad Med J. 1970; 46 (538): 526-9. doi: 10.1136/pgmj.46.538.526.
12 MacSearraigh ET, Doyle CT, Twomey M, O’Sullivan DJ. Sarcoidoză cu afectare renală. Postgrad Med J. 1978; 54 (634): 528-32. doi: 10.1136/pgmj.54.634.528.
13 Bergner R, Hoffmann M, Waldherr R, Uppenkamp M. Frecvența bolilor renale în sarcoidoză cronică. Sarcoidoză, plămân difuz Vasc Dis Off J WASOG. 2003; 20 (2): 126-32. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12870722.
14 Goldszer RC, Galvanek EG, Lazarus JM. Glomerulonefrita la un pacient cu sarcoidoză. Raportul unui caz și revizuirea literaturii. Arch Pathol Lab Med. 1981; 105 (9): 478-81. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6895019.
15 Jones B, Fowler J. Nefropatie membranoasă asociată cu sarcoidoză. Nefron. 2008; 52 (1): 101-2. doi: 10.1159/000185597.
16 van Uum SH, Cooreman MP, Assmann KJ, Wetzels JF. Un bărbat în vârstă de 58 de ani cu sarcoidoză complicată de glomerulonefrită crescentă focală. Transplant Dial Dial Nephrol. 1997; 12 (12): 2703-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9430876.
17 Fraioli P, Montemurro L, Castrignano L, Rizzato G. Implicare retroperitoneală în sarcoidoză. Sarcoidoză. 1990; 7 (2): 101-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2255783.
18 Mahévas M, Lescure FX, Boffa J-J și colab. Sarcoidoză renală. Medicină (Baltimore). 2009; 88 (2): 98-106. doi: 10.1097/MD.0b013e31819de50f.
19 Berliner AR, Haas M, Choi MJ. Sarcoidoză: perspectiva nefrologului. La J rinichi Dis. 2006; 48 (5): 856-70. doi: 10.1053/j.ajkd.2006.07.022.
20 Javaud N, Belenfant X, Stirnemann J, și colab. Granulomatoze renale. Medicină (Baltimore). 2007; 86 (3): 170-80. doi: 10.1097/MD.0b013e3180699f55.
21 Bijol V, Mendez GP, Nose V, Rennke HG. Nefrită interstițială granulomatoasă: un studiu clinicopatologic a 46 de cazuri dintr-o singură instituție. Int J Surg Pathol. 2006; 14 (1): 57-63. doi: 10.1177/106689690601400110.
22 Singer DR, Evans DJ. Insuficiență renală în sarcoidoză: nefrită granulomatoasă ca cauză izolată (două rapoarte de caz și revizuirea literaturii). Clin Nephrol. 1986; 26 (5): 250-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3802588.
23 van Uum SH, Cooreman MP, Assmann KJ, Wetzels JF. Un bărbat în vârstă de 58 de ani cu sarcoidoză complicată de glomerulonefrită crescentă focală. Transplant de Dial Nephrol. 1997; 12 (12): 2703-7. doi: 10.1097/MD.0b013e31819de50f.
24 Robson MG. Șapte cazuri de nefrită interstițială granulomatoasă în absența sarcoidului extrarenal. Transplant de Dial Nephrol. 2003; 18 (2): 280-4. doi: 10.1093/ndt/18.2.280.
25 Hilderson I, Van Laecke S, Wauters A, Donck J. Tratamentul sarcoidozei renale: Există un ghid? Prezentare generală a diferitelor opțiuni de tratament. Transplant de Dial Nephrol. 2014; 29 (10): 1841-7. doi: 10.1093/ndt/gft442.
Publicat sub licența drepturilor de autor
„Atribuire - necomercială - Fără derivate 4.0”.
Nicio reutilizare comercială fără permisiune.
A se vedea: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/