Hematologie PDF

Scurta descriere

1 Hematologie Anemie Riegler Alexander, MPH, EMPH 2013 V.1.22 Definiția anemiei Anemie i.

Descriere

Partea specială - A nä m i e n

Riegler Alexander, MPH, EMPH

Partea specială - A nä m i e n

• Anemia este definită ca scăderea cantității de hemoglobină din sânge. • Anemie conform OMS: Hb 3) • Sângerare • Hemoliză • Hipersplenism 9

Partea specială - A n ä m i e n

• Anemie cu număr scăzut de reticulocite - microcitice (deficit de Fe, DCA, talasemie minoră) - normocitice (boli hematologice, de exemplu leucemie) - macrocitice (deficit de vitamina B12 și acid folic, MDS, ...)

• Anemie cu număr mare de reticulocite - după sângerări (acute) - după depășirea unei aplazii (chimioterapie) - cu hemoliză

DCA = anemie a bolilor cronice

HEMOGLOBIN sau HEMATOCRIT MCH redus, MCV n

Partea specială - A n ä m i e n

infiltrarea aplastică a măduvei osoase

Variante de talasemie ale hemoglobinei Sideroachrestic A. A. Boli cronice Riegler A.

Sângerare acută anemie hemolitică hipersplenism

Anemie a bolilor cronice Anemie renală

Anemie aplastică MDS Anemie megaloblastică Anemie congenitală

Anemie hemolitică, sângerări acute

Anemie feriprivă MCV 100 fl)

• Diferențierea între megaloblastic (deficit de vitamina B12 și deficit de acid folic) și anemie non-megaloblastică, macrocianică

Partea specială - A n ä m i e n

• Etiologie și patogenie - sinteza timidilatului (ADN) perturbată> Influența asupra eritro (granulo- și trombo) poese

• Simptome clinice - simptome de anemie, cum ar fi oboseala și scăderea performanței. În cazul hematopoiezei ineficiente> hemoliză intramedulară cu icter - laborator: nivel seric, LDH, haptoglobină, mediu de contrast hiperplastic, Schillingtest Riegler A.

Partea specială - A n ä m i e n

• Aportul - numai în surse de hrană pentru animale (carne, ficat) - nu în plante - dar se găsește în bacterii și ciuperci> Vitamina B12, care se formează în colon de bacterii, nu poate fi absorbită. • Aport zilnic recomandat 2-3 μg • Acoperit cu un aport zilnic mediu de 5-15 μg • Depozitat în ficat: 1.600 μg

• Deficiență - tulburări hematologice, neurologice și gastrointestinale • Glosită atrofică • Afectare epitelială (colțul gurii)

Cauzele unui deficit de vitamina B12 • Aport insuficient

Partea specială - A nä m i e n

- Malnutriție de lungă durată (!) - vegetarieni stricți, vegani,. - din cauza consumului crescut (sarcină)

• Absența factorului intrinsec - gastrită atrofică (= inflamația mucoasei gastrice) - St. p. (total) rezecție gastrică

• Distrugerea sau consumul vitaminei B12 intestinale - tenia peștelui (Finlanda) - colonizarea intestinului subțire - boala celiacă

• Resorbție perturbată - după rezecția ileonului, boala Crohn etc. - Sindromul Imerslund (tulburare de resorbție a vitaminei B12 și proteinurie) Riegler A.

Anemie periculoasă (boala Biermer)

Partea specială - A n ä m i e n

• Absorbția vitaminei B12 datorită AK împotriva celulelor parietale ale stomacului sau a factorului intrinsec. • Detectarea prin intermediul testului Schilling: administrarea de IF și B12 în contrast cu administrarea de B12 singur. Dacă începe absorbția, se dovedește anemia pernicioasă

Partea specială - A n ä m i e n

- Acidul folic se găsește în principal în legume verzi, ficat și lapte; puțină cantitate de amidon/boabe - deficitul de acid folic legat de dietă este extrem de rar, de exemplu, dieta pură de porumb

• Nevoia crescută în - sarcină, copilărie, LMC, hemoliză, .

• Deficiență - anomalii hematologice ca în cazul B12 - deficiență, dar fără simptome neurologice - absorbție redusă: boala celiacă, boala Crohn etc. - Deficiență de acid folic indusă de medicamente: fenitoina, primidonele și barbituricele inhibă deconjugarea acidului folic în intestinul subțire

• Terapie - aprox. 1 mg/zi timp de 1 săptămână p.o. (eficient și pentru malabsorbție) Riegler A.

Macrocitoză (cu sau fără anemie)

Partea specială - A n ä m i e n

• Diverse cauze - adesea alcool> motiv pentru eritrocite - mărire (lipsă protecția MCV împotriva oxidării - degradare prematură.

Partea specială - A n ä m i e n

- Hemoliză cronică ușoară până la severă - crize acute cu stres oxidativ în • infecții • consum de fasole (fasole> favism) • utilizare de medicamente (medicamente pentru malarie, ASA ↑)

• Diagnostic - anemie chimică de laborator și parametri de hemoliză - Heinz-IK (= oxig. Denat. Hb), fragmentos și poikilocitoză - activitate enzimatică G6PDH

• Terapie - evitați agenții nocivi sau, în cazuri grave, transfuziile de sânge - sugari: fototerapie (fotohemoliză ?) și transfuzii de schimb

anemie extracorpusculară dobândită

Partea specială - A n ä m i e n

• Hemolitic autoimun (frig, aglutinine de căldură) • Hemolitic alloimun (incompatibilitate Rh, incident de transfuzie) • Hemoliză imună medicamentoasă

• Mecanice (valve cardiace) • Microangiopatice (TTP, HUS, DIC)

Medicamente chimice și fizice, arsuri Paroxysymal hemoglobinuria nocturnă (PNH) Riegler A.

OBȚINUT, dar corpuscular 31

Diagnostic bazat pe morfologia Ery

Partea specială - A n ä m i e n

Descrierea și apariția morfologică

Mic și sferic fără iluminare centrală - rezistență osmotică redusă în sferocitoza ereditară

Hipocrom Erys cu compresie centrală

Falce în absența aerului

Resturi celulare: mecanice sau datorate anemiei hemolitice microangiopatice

Hb precipită în defecte enzimatice și hemoglobinopatii

Partea specială - A n ä m i e n

Hemoliză intra- versus extravasculară

Partea specială - A n ä m i e n

intravascular: fluxul sanguin; extravascular: splină, ficat

Mai sus: 12 ore după internarea în spital (H. intravascular). Pacient cu B-CLL Mai jos: Anemie hemolitică autoimună (AIHA) în leucemia limfocitară cronică (B-CLL): reticulocitele sunt crescute, celulele sferoide sunt prezente, testul Coombs este pozitiv. Riegler A.

Partea specială - A n ä m i e n

HEMOGLOBINURIA PAROXISMALĂ NOAPTE

Partea specială - A nä m i e n

• Singura anemie corpusculară dobândită • Boala clonală a celulelor stem mieloide (prin urmare afectate de Ery, leucocite și trombocite) • Lipsa/lipsa sintezei unei proteine de suprafață pe Ery (mutație spontană)> Factori de membrană inhibitori ai complementului reduși - liza mediată de complement mai probabil • Apariție în toate grupele de vârstă

HEMOGLOBINURIA PAROXISMALĂ NOAPTE

Partea specială - A nä m i e n

COBRE hemoglobinurie negativă (mai ales dimineața) Fier seric scăzut Tlw. tromboză care pune viața în pericol, splenomegalie moderată, icter, asociere frecventă cu trombocitopenie și leucopenie

- Terapie - Eculizumab (medicamente scumpe, monocl. AK împotriva C5) • În cazul unui atac hemolitic - Medicație pentru durere • KMTX alogenă

Tranziția în L. aplastică sau AML 37

Partea specială - A nä m i e n

Aspect clinic al anunțului

Partea specială - A n ä m i e n

Anemie hemolitică (auto) imună

• IHA sunt cauzate de eritoliză prematură ca urmare a formării auto-ac (IgG, IgM). • Fiecare vârstă, indiferent de sex, este afectată. • 70% dintre pacienți au căldură, 15% rece, restul amândoi. • Testul Coombs este pozitiv • Acordați atenție scăderii parametrilor de Hb și hemoliză: • Hemoliza imună medicamentoasă? Nu mai luați medicamente!

Imunhemoliză medicamentoasă Riegler A.

Anemie hemolitică imună AIHA • Definiție - Liză eritică prematură datorită formării auto-AK Partea specială - A nä m i e n

• Etiologie - Primar: în general idiopatic - Secundar: după infecții, administrarea de medicamente, boli limfoproliverative maligne sau reumatice

• Diagnostic - semne de anemie intra și extraversală - test Coombs pozitiv

• Clasificare - AIHA prin căldură (IgG) - și rece (IgM) -Ak Riegler A.

AIHA prin anticorpi reci

- Complet de fixare AK rece pe Ery> v. A. liză intraversală

• Pacient - anemie: agravare la expunere la frig> aglutinare în capilare> acrocianoză http://www.dermis.net

Partea specială - A nä m i e n

• Clasa IgM cu optim la 4 ° C • Principiu

AIHA prin anticorpi de căldură

Partea specială - A n ä m i e n

• Clasa IgG cu optim la 37 ° C • Principiu - opsonizarea Erys> distrugere extraversală în MMS în splină și ficat> evenimente cronice?

• Pacient - anemie și splenomegalie - criză severă: febră, icter, „urină brun-bere” - diferență: microsferocite, anizocite, aglutinare, policromozie - terapie: concentrate erenice/splenectomie (în funcție de situație) Riegler A.

Partea specială - A n ä m i e n

Partea specială - A nä m i e n

Malarie • Anemie extracorpusculară dobândită din cauza unei infecții • Clinică: - Detectarea agentului patogen • • •

Malaria tropica din Plasmodium falciparum Malaria tertiana din Plasmodium vivax Malaria quartana din Plasmodium malariae

TTP = purpură trombotică trombocitopenică (boala Moschcowitz)

Partea specială - A nä m i e n

trombocitopenie pronunțată (2%) deficit ADAMTS13 (metaloprotează VWF)

• Terapie - schimb de plasmă sau înlocuire - rituximab - steroizi (?), IVIG, splenectomie (?)

Partea specială - A nä m i e n

• Tulburare de formare cantitativă a Hb • Defect genetic - moștenit recesiv - mai frecvent în Marea Mediterană (β) și SE Asia (α) - α-talasemie - ștergere pe cromozonul 16 - β-talasemie - defect genetic de structură - mutație punctuală pe cromozomul 11

• Diagnostic - istoric familial - frotiu de sânge: • celule țintă, stippling bazofil • sinteză redusă> concentrație redusă de Hb> hipocrom, microcitar

- Electroforeza Hb, PCR Riegler A.

Partea specială - A n ä m i e n

• Semnificație fiziopatologică - acumularea lanțului α> β și invers> precipitat, atașarea peretelui celular> apoptoza celulei stem eritropoietice >> eritropoieză și hemoliză ineficiente

• Consecință - Formarea compensatorie a hemoglobinelor anormale cu γ (delta, HbF) și δ (gamma, HbA2) Riegler A.

Partea specială - A n ä m i e n

• Ștergerea pe un locus genetic (α +) sau pe ambele loci genetice (α -)> fără anemie • Sunt afectate trei loci genetice - boala HbH> anemie moderată până la severă • Dacă toate cele patru gene (2x tată, 2x mamă) sunt afectate, atunci nu se pot forma lanțuri α (fără HbF) - Hydrops fetalis (moarte in utero) Riegler A.

β-talasemie • Talasemie minoră (heterozigotă) Partea specială - A n ä m i e n

- Fără simptome până la anemie ușoară

• Talasemie intermediară - anemie moderată

• Talasemie majoră (homozigotă) - Nu sau doar câteva lanțuri β> creșterea formării lanțurilor α • Hematopoieză ineficientă/hiperplazie a măduvei osoase (deformare osoasă) și splenomegalie

Partea specială - A nä m i e n

Electroforeza Hb • o creștere a lanțurilor HbA2 (2α și 2δ (delta))> 3% este dovada prezenței ßTalassemia minoră • Exemplu de BB: - Ery = 6,2 milioane/μl - Hb = 11,5 g/dl - MCV = 66 fl

Partea specială - A nä m i e n

• Hemoglobinopatie moștenită codozantă autozomală • Etiologie - mutație punctuală în locusul β-globinei pe cromozomul 11 (tulburare calitativă)> formarea HbS (valină în locul acidului glutamic încorporat) - tendința de a forma paracristale> pierderea deformabilității în pasajele capilare> obstrucție> micro-infarcte și durata de viață scurtă - avantaj de selecție/dezavantaj de selecție

• Clinică - formă heterozigotă și homozigotă

Partea specială - A nä m i e n

• Diagnostic - scăderea Erys, HKT și Hb (normocrom-normocitică), creșterea Reti, LDH și ind. Bilirubina (defalcarea celulelor). Haptoglobină scăzută. - Celule falciforme în BB - HbS în electroforeză Hb

• Terapie - evitați deficiența de oxigen și exicoza - înlocuiți acidul folic pentru a evita o criză aplastică - de la 3 luni la 5 ani penicilină ca profilaxie a infecțiilor bacteriene și vaccinări adecvate - terapie acută: o mulțime de soluție izotonică cristaloidă pentru a îmbunătăți circulația sângelui - CMTX alogenă ca singură terapie curativă experimentală rar Riegler A.

Anemie a bolilor cronice

Partea specială - A nä m i e n

• Bolile cronice inflamatorii, infecțioase sau neoplazice pe parcursul a 4 săptămâni pot duce la anemie normocromă, normocitară. • Patogenie - depozitare perturbată a fierului și reacție redusă la eritropoietină (Reti ↓, Ferrtin ↑) • Tumorile și infecțiile duc la eliberarea citokinelor> KM: macrofagele KM preiau mai mult fier și eliberează mai puțin> supraîncărcare cu fier? > fără absorbție> anemie. • Citokinele probabil, de asemenea, scad nivelul eritropoietinei

- Defalcarea timpurie a eritrocitelor (85 din 120 de zile) Riegler A.

Partea specială - A nä m i e n

Anemie a bolilor cronice • Terapie: Tratamentul bolii de bază. Una sau mai multe? • O substituție suplimentară a fierului ar duce la o supraîncărcare suplimentară a fierului

Partea specială - A nä m i e n

• Boală generalizată a măduvei osoase cu reducere a tuturor liniilor celulare (pancitopenie), dar și bicitopenie și izolată. - Conținutul celular în măduva osoasă Auto-AK ? (T-Lypm.> Celule stem hematopoietice) • Clinică: - Anemie, neutropenie, trombopenie Riegler A.

Partea specială - A nä m i e n

• Diagnostic: - anemie normocromică, normomacrocitară - pancitopenie, mediu de contrast gol sau țesut gras

• Terapie: - Eliminați factorii declanșatori, donarea de KM alogenă, terapia imunosupresivă

• Prognoză: - Este posibilă tranziția la MDS sau AML KM Riegler A normal și aplastic.

CRITERII DIAGNOSTICE PENTRU ANEMIA APLASTICĂ * 2 din 3 criterii trebuie îndeplinite

Partea specială - A nä m i e n

Anemie aplastică non-severă (AA non-severă, nSAA) * - - - -

Anemie aplastică severă (AA severă) * - - - -

Numărul de reticulocite Numărul de granulocite Numărul de trombocite celulele hematopoietice în mediu de contrast