Procedură standardizată în faza pre-spitalicească a accidentului vascular cerebral

Managementul pre-spitalizat standardizat al accidentului vascular cerebral

Kessler, Christof; Khaw, Alexandru V .; Nabavi, Darius G .; Glahn, Jцrg; Grond, Martin; Busse, Otto

procedură

  • obiecte
  • Autori
  • Cifre și tabele
  • literatură
  • Scrisori și comentarii
  • statistici

Fundal: Un decalaj important în lanțul de aprovizionare pentru pacienții cu AVC este îngrijirea standardizată a pacienților cu AVC în faza pre-spitalicească.

Metode: Cercetare literară selectivă luând în considerare orientările naționale și internaționale (DGN, ESO, AHA/ASA) privind accidentul vascular cerebral.

Rezultate: Un nivel ridicat de dovezi arată că pacienții cu AVC trebuie să fie internați într-o unitate specializată (unitatea AVC) cât mai curând posibil. Pentru înregistrarea accidentelor vasculare cerebrale la fața locului, sunt disponibile teste de screening simple, sensibile, care pot fi utilizate de personal medical instruit non-medical. Există suficiente dovezi științifice pentru stabilizarea cardiopulmonară și administrarea de oxigen în cazul semnelor de hipoxemie în măsurile terapeutice care trebuie efectuate în mediul pre-spitalicesc. Este obligatorie documentarea precisă a stării neurologice, a apariției simptomelor, a medicației actuale și a bolilor anterioare, inclusiv a operațiilor anterioare. Mai mult, pacienții, în special potențialii candidați la liză, trebuie să fie înregistrați la spitalul țintă. Terapia cu aspirină sau heparină fără imagistica cerebrală nu trebuie începută la fața locului sau în timpul transportului.

Concluzii: În faza pre-spitalicească, trebuie vizată cea mai mare sensibilitate posibilă pentru diagnosticul suspectat de accident vascular cerebral. Pacienții afectați trebuie să fie direcționați către o unitate specializată (unitatea AVC) cu cea mai mare prioritate. Procesul optim în timpul fazei pre-spitalicești necesită o cooperare lină între toate grupurile profesionale medicale implicate (personal de consultație, paramedici, centru de control al salvării, medici de urgență, medici de admitere).

Accidentul vascular cerebral este o boală acută importantă. Este recunoscută necesitatea sănătății economice a îngrijirii de urgență la nivel național pentru accident vascular cerebral. În faza acută a accidentului vascular cerebral ischemic, tromboliza sistemică a fost până în prezent singura opțiune de tratament aprobată de droguri și medicamente, care a fost dovedită prin studii (1). Pentru a putea utiliza această opțiune de terapie, trebuie respectată cea mai îngustă fereastră de timp posibilă între începutul evenimentului și liza („Timpul este creierul”) (2, 3). Pe de altă parte, s-a dovedit că pacienții care nu sunt lizați beneficiază și de tratament într-o unitate de AVC („competența este creierul”) (4-6). Societatea Germană pentru Neurologie (DGN) și Societatea Germană pentru AVC (DSG) au elaborat linii directoare pentru terapia cu AVC acut (1). În plus, procedurile standardizate (Standard Operation Procedures [SOP]) adaptate condițiilor locale sunt o cerință de bază pentru certificarea ca unitate de accident vascular cerebral de către German Stroke Society (DSG) și German Stroke Foundation (SDSH). În prezent, nu există linii directoare comparabile pentru o procedură standardizată pentru prima fază a tratamentului cu AVC.

Faza pre-spitalicească este definită ca intervalul dintre debutul accidentului vascular cerebral și internarea în spital. O procedură structurată înainte de a ajunge la spital constituie baza terapiei acute de succes într-o unitate de AVC. Această abordare structurată asigură:

  • o perioadă de inducție scurtată
  • o documentare optimă a anamnezei, a momentului evenimentului, a medicamentelor însoțitoare și a bolilor sau operațiilor anterioare.

Următorul este un raport cu privire la rezultatele grupului de lucru „Faza Prehospitalară” înființat de Societatea Germană pentru AVC.

O căutare de literatură a fost efectuată în baza de date PubMed folosind termenii de căutare „accident vascular cerebral pre spitalicesc”, „îngrijire accident vascular cerebral pre spitalicesc”, instrument de screening pentru accident vascular cerebral ”,„ accident vascular cerebral de serviciu de urgență ”. Rezumatele recuperate au fost vizualizate și, dacă este relevant, articolele au fost analizate. Au fost analizate numai studii randomizate, controlate, cu obiective clinice semnificative (mortalitate, invaliditate permanentă, necesitate de îngrijire pe termen lung, schimbare măsurabilă neurologic) sau, dacă nu există, studii observaționale prospective cu cohorte echilibrate.

Evaluarea declarațiilor de bază ale publicațiilor individuale a fost efectuată prin clasificare într-una dintre cele patru clase de dovezi (EC) I-IV în conformitate cu clasificarea Federației Europene a Societăților Neurologice (EFNS) (cutie gif ppt) (7). La formularea recomandărilor clinice au fost luate în considerare, de asemenea, liniile directoare pentru AVC ischemic ale Societății Germane de Neurologie, ale Organizației Europene pentru AVC și ale Asociației Americane de AVC/American Heart Association.

Identificarea unui pacient cu AVC de către personalul medical sau non-medical

Atât personalul centrului de control al salvării, care controlează utilizarea ambulanței, cât și personalul de consultare contactat inițial în cabinetele medicilor rezidenți trebuie să poată stabili cu cea mai mare precizie posibilă dacă evenimentul raportat este un accident vascular cerebral folosind întrebări de filtrare standardizate. care necesită o indicație urgentă pentru admitere (EL II) (8-12).

tabelul 1 (gif ppt) arată întrebările pe care personalul unui centru de control de salvare (dispecerat) trebuie să le adreseze apelantului. Este necesară o pregătire adecvată a personalului.

Pacienții cu accident vascular cerebral trebuie transportați imediat la unitatea AVC cu ambulanța (EK I). Decizia cu privire la necesitatea însoțirii unui medic de urgență se bazează pe recomandările Asociației Medicale Federale (13), serviciul de salvare. Întrebarea privind începutul simptomelor neurologice sau ultimul moment trasabil în care noile simptome nu au fost prezente este obligatorie. Cu cât este mai scurt timpul de la declanșarea plângerii, cu atât este mai mare potențialul câștig terapeutic (EL I) (2, 3) și cu cât spitalizarea este mai urgentă.

Cuvintele cheie: paralizie care apare brusc, vorbire acută sau tulburări vizuale, cea mai puternică durere de cap pentru prima dată, precum și vigilență redusă trebuie privite ca notificări de avertizare („steaguri roșii”) care necesită internarea imediată a unui spital cu o unitate AVC (EK I) în timp ce ocolesc medicul generalist Serviciile de urgență și medicul de familie (3). Această recomandare se bazează pe rezultate reproductibile în mod consecvent din metaanalize asupra efectului pozitiv al tratamentului asupra unei unități specializate de AVC. Mai multe studii au arătat că prognosticul pacientului depinde în mare măsură de latența dintre apariția simptomelor AVC și începutul terapiei trombolitice (3, 12). Metaanaliza Cochrane din 2007 a găsit una în jurul:

  • 14% șanse reduse de deces după accident vascular cerebral (rata evenimentelor 22,5% față de 26,6%; reducerea riscului absolut [ARR] 4,1%; raportul cotelor [OR] 0,83; 95% interval de încredere [CI] 0, 71-0,96; p = 0,01)
  • 18% șanse reduse de deces sau plasament într-o unitate de îngrijire (rata evenimentelor 36,4% față de 41,8%; ARR 5,4%; SAU 0,80; IC 95% 0,70-0,90; p = 0, 0005),
  • 18% șanse reduse de deces sau dependență de asistență medicală (rata evenimentelor 53,0% față de 56,5%; ARR 3,5%; SAU 0,83; IC 95% 0,72-0,96; p = 0,01 ) datorită tratamentului inițial pe o unitate de accident vascular cerebral (8).

Analizele de subgrup nu au arătat nicio diferență în efectul tratamentului cu unitatea AVC în funcție de sex, vârstă (peste versus sub 75 ani) și severitatea AVC. În analiza studiului de tromboliză colectată, OR pentru un rezultat funcțional bun după trei luni a scăzut de la 2,81 (IÎ 95% 1,75-4,50) în grupul de pacienți trombolizați în 90 de minute la fiecare 90 de minute Nivelul de latență până la un nesemnificativ 1,15 (IÎ 95% 0,90-1,47) în grupul tratat între 271 și 360 minute (14).

Listă de verificare și test FAST pe site

În plus față de debutul simptomelor și evoluția acestora (ameliorare spontană, agravare sau stabilitate a simptomelor), personalul de urgență care tratează mai întâi trebuie să înregistreze potențiale contraindicații la tromboliză pentru a facilita determinarea indicațiilor pentru tromboliză de către medicul specialist din unitatea AVC: Contraindicațiile importante sunt:

  • boli maligne
  • Operațiuni în ultimele trei luni
  • măsuri invazive (puncții) în ultimele patru săptămâni
  • evenimente hemoragice anterioare
  • o terapie existentă cu anticoagulante
  • tulburări de coagulare cunoscute.

Există mai multe teste validate disponibile pentru screeningul standardizat al accidentului vascular cerebral, care poate fi utilizat și de către profesioniștii nemedicali (EL II) (10-12, 15). Deoarece aceste teste au o rată fals negativă de cel puțin 5%, un test negativ nu exclude cu siguranță un accident vascular cerebral. Testul FAST (face-braț-vorbire-vorbire), derivat din Scala de accident vascular cerebral pre-spitalic din Cincinnati, a găsit o utilizare pe scară largă în Europa (masa 2 gif ppt). Cu ajutorul acestui instrument de screening, cea mai mare sensibilitate de 95% ar putea fi atinsă într-un studiu comparativ, dar cu dezavantajul unei specificități slabe de 56% (15).

Cu toate acestea, pentru a trata cât mai mulți pacienți posibil la terapia trombolitică, accentul pe sensibilitatea maximă este esențial. Utilizarea corectă și fiabilă a testului FAST necesită o pregătire specifică. Tabelul 2 prezintă elementele de pe lista de verificare a accidentului vascular cerebral pentru personalul de primă urgență.

Procedură practică înainte și în timpul transportului

Fiecare pacient cu AVC care poate fi tratat în decurs de șase ore de la apariția simptomelor într-un spital cu expertiză în unitatea AVC este, în principiu, candidat pentru tromboliză sau intervenție endovasculară, cu condiția să nu existe o contraindicație evidentă (EL II - III) (2, 16- 19). Notificarea prealabilă a candidatului de lysis către echipa responsabilă de accident vascular cerebral prin telefon este esențială și ajută la economisirea de timp suplimentar (EK III) (20).

Pentru durata reală a fazei pre-spitalicești, sunt disponibile un număr mare de studii din națiuni și regiuni cu etape de dezvoltare socio-economică generală foarte diferite și cu sisteme și structuri de sănătate foarte variabile. Într-o meta-analiză globală cuprinzătoare, un spectru larg al proporției pacienților cu o fază pre-spitalicească de 95%, EL IV pentru utilizare pre-spitalicească). După cum au arătat studiile pilot, o astfel de abordare are un avantaj în ceea ce privește supraviețuirea pentru pacienții care au fost tratați cu O2 imediat după internare în spital (OR 0,45; IC 95% 0,23-0,90; p = 0,023) (nivel III) (23). Mai mult, un volum mai mic de infarct a fost detectabil în RMN ponderat prin difuzie la pacienții tratați cu O2 pentru hipoxemie (24). Administrarea generală de oxigen nu este indicată (EL IV).

Circulația trebuie stabilizată înainte de transport. Dacă tensiunea arterială este hipertensivă, este necesară intervenția terapeutică dacă depășește 220 mmHg sistolică sau 120 mmHg diastolică (1) (nivel IV). Cu hipotensiunea arterială RR sistolică sub 120 mmHg, luând în considerare posibilele contraindicații (insuficiență cardiacă severă), este indicată administrarea soluției electrolitice sau a soluției fiziologice de NaCl (nivel IV) (25, e1). În cazul valorilor hipoglicemice sub 60 mg/dL (11 mmol/L), trebuie acordată o atenție deosebită aportului adecvat de lichide (nivel IV) (e2, e3). Este important să nu se administreze substanțe antitrombotice sau de inhibare a agregării plachetare înainte de rezultatul imagisticii cerebrale, adică s-a făcut o diferențiere între infarctul ischemic și hemoragia cerebrală.

Tabelul 3 (gif ppt) prezintă cele mai importante măsuri terapeutice la fața locului și în timpul transportului.

Predare în spital

Personalul de salvare trebuie să se asigure că informațiile obținute de la pre-spital sunt transmise echipei din spital care va efectua un tratament suplimentar (EC IV). Următoarele informații ar trebui să fie comunicate utilizând o predare scurtă structurată:

  • Momentul apariției simptomelor sau ultima dată fără noul deficit
  • Tipul plângerii
  • comorbidități relevante
  • Informații despre nivelul premorbid
  • Comunicarea numărului de telefon al rudelor pentru contact imediat cu anamneza detaliată
  • Medicatia curenta.

Un criteriu pentru o unitate de AVC care funcționează bine este, printre altele, organizarea unei faze pre-spitalicești bine structurate. Scopul principal ar trebui să fie menținerea intervalului de timp dintre evenimentul de accident vascular cerebral și internarea în spital cât mai mic posibil printr-o bună organizare.

Manuscrisul a fost creat cu colaborarea lui G. F. Hamann, Clinica de Neurologie a Clinicilor Dr. Horst Schmidt, Wiesbaden

Conflict de interese
Prof. Kessler a primit rambursarea taxelor de participare, precum și a cheltuielilor de călătorie și cazare de la Bцhringer Ingelheim. El a primit taxe de la Bцhringer-Ingelheim, Glaxo-Smithkline, Johnson-Johnson, Janssen-Cilag, Sanofi și Pfizer pentru pregătirea prelegerilor. Pentru implementarea studiilor clinice, el a primit taxe pe un cont terț al clinicii de la Servier, Paion și Ferrer.

Dr. Khaw a primit rambursarea cheltuielilor de călătorie și cazare de la Bristol-Myers Squibb. A primit taxe de la Boston Scientific GmbH, Cordis GmbH și Bristol-Meyers Squibb pentru pregătirea unor evenimente de formare științifică avansată. Pentru implementarea studiilor clinice comandate, el a primit indemnizații de cheltuieli de la Paion Deutschland GmbH și Servier GmbH.

Prof. Navabi a primit taxe de consultanță de la Trommsdorff și BMS. El a primit rambursarea taxelor de participare la conferință, precum și a cheltuielilor de călătorie și cazare de la Boehringer Ingelheim. A primit taxe de la Sanofi, Boehringer Ingelheim, Pfizer și Novartis pentru pregătirea unor evenimente de formare științifică avansată.

Dr. Glahn a primit rambursarea pentru taxele de participare la conferință, precum și cheltuielile de călătorie și cazare de la Boehringer Ingelheim. De asemenea, a primit taxe de curs de la Boehringer Ingelheim. El a primit taxe pentru efectuarea de studii clinice comandate de la Boehringer, Cato Research, Schering-Plough, Trommsdorff, IntercoorNet, Sanofi și PhotoThera.

Prof. Grond a primit taxe de consultanță și rambursarea taxelor de participare la conferințe de la Boehringer Ingelheim, Bayer Vital și Sanofi Aventis. De asemenea, a primit rambursarea cheltuielilor de călătorie și cazare de la Boehringer Ingelheim, Sanofi Aventis, Bayer Vital și Lundbeck. A primit onorarii pentru prelegeri de la Boehringer Ingelheim, Sanofi Aventis, Bayer Vital, Lundbeck, BMS și Solvay. A primit finanțare pentru cercetare de la Boehringer Ingelheim.

Prof. Busse a primit onorarii pentru prelegeri de la Boehringer Ingelheim.

Prof. Hamann a primit taxe de consultanță de la Bristol Myers Squibb și Boehringer Ingelheim și Thrombogenics. A primit onorarii pentru prelegeri de la Boehringer Ingelheim, Sanofi, Aventis Glaxo Smith GmbH și Bayer Vital. De asemenea, a primit sprijin pentru studii de la Servier Pharma GmbH.

Date manuscrise
trimis: 12 iulie 2010, versiune revizuită acceptată: 7 decembrie 2010

Adresa autorului
Prof. Dr. med. Dr. H. c. Christof Kessler
Clinica neurologică universitară
Universitatea Ernst Moritz Arndt din Greifswald
Sauerbruchstrasse
17475 Greifswald
[email protected]

Managementul pre-spitalizat standardizat al accidentului vascular cerebral

Fundal: Lipsa tratamentului pre-spitalizat standardizat este o verigă slabă în îngrijirea pacienților cu AVC acut.

Metode: Revizuirea selectivă a literaturii privind accidentul vascular cerebral acut, cu luarea în considerare a orientărilor actuale din Germania și alte țări (DGN, ESO, AHA/ASA).

Rezultate: Transferul obligatoriu și imediat al pacienților cu AVC acut la o unitate specializată în AVC este susținut de dovezi la nivel înalt. Sunt disponibile teste de screening simple și sensibile pentru diagnosticarea accidentului vascular cerebral, care pot fi efectuate pe teren de către personalul medical de urgență care nu este un medic instruit. În ceea ce privește tratamentul pre-spitalicesc, dovezi științifice adecvate susțin stabilizarea cardiopulmonară, precum și suplimentarea cu oxigen dacă există semne de hipoxemie. Constatările neurologice ale pacientului, momentul apariției simptomelor, medicamentele actuale și istoricul medical și chirurgical din trecut trebuie toate documentate cu precizie și amănunțire. Spitalul primitor trebuie să fie informat despre sosirea iminentă a pacientului cât mai curând posibil, în special în cazurile în care procedurile de recanalizare sunt încă o opțiune terapeutică. Tratamentul cu aspirină sau heparină nu trebuie inițiat in situ, adică fără imagistica cerebrală prealabilă.

Concluzie: În faza pre-spitalicească de acordare a îngrijirilor AVC, scopul unei rate ridicate de captare poate fi cel mai bine atins prin utilizarea testelor de diagnostic adecvate cu sensibilitate maximă. Pacienții cu suspiciune de accident vascular cerebral acut ar trebui să aibă cea mai mare prioritate pentru transferul la o unitate specializată de accident vascular cerebral. Îngrijirea pre-spitalicească optimă necesită cooperarea fără probleme a tuturor profesioniștilor implicați, de la personalul de triatură și asistență medicală la paramedici, dispeceri, medici de urgență în domeniu și medici acceptanți în spital.

Cum să citez
Kessler C, Khaw AV, Nabavi DG, Glahn J, Grond M, Busse O:
Managementul pre-spitalizat standardizat al accidentului vascular cerebral. Dtsch Arztebl Int 2011; 108 (36): 585-91. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0585