Tromboza venoasă profundă a extremității inferioare - Enciclopedia Altmeyers - Departamentul de Medicină Vasculară

Închiderea bruscă sau treptată, parțială sau completă a cel puțin unui segment al venelor profunde și venelor musculare ale bazinului și/sau piciorului (sau brațului) de către un tromb cu tendință de creștere și riscul de embolizare în plămâni.

Flebita este o schimbare trombotică a sistemului venos superficial.

Apariție/epidemiologie

Riscul de a dezvolta TVP depinde de vârstă și de factorii de risc (vezi și Man.). Riscul de îmbolnăvire la vârsta de 60 de ani = 1: 1.000/an.

Proporția OE TV este de 4-10% din totalul colectivului de televizoare (Encke A și colab. 2016)

De asemenea, interesant

Ciorap medical fabricat conform standardului RAL, disponibil în diferite clase de presiune (clase de compresie I-I.

Etiopatogenie

Încetinirea fluxului sanguin, leziuni ale endoteliului (vezi mai jos: endoteliu), modificări ale peretelui venei, disponibilitate crescută a sângelui de a se coagula (= triada lui Virchow).
Alți factori de risc:
- Vârstă, tromboză anterioară, sarcină, pinteni ai venelor pelvine, varice, insuficiență cardiacă, obezitate, inhibitori ai ovulației; tromboflebită superficială anterioară sau existentă;
- Tulburări de coagulare: deficit de antitrombină III, proteină C, proteină S; rezistență congenitală la proteina C activată (rezistență APC); Defectul factorului V (Leiden); niveluri crescute de factor von Willebrand sau factor VIII; Mutația genei factorului II (polimorfismul protrombinei).
- Tulburări dobândite: sindromul antifosfolipidicorp și anticoagulant lupic, care pot apărea în principal sau ca parte a unei boli de bază (boală autoimună).

manifestare

Apariție în special la vârsta mijlocie și mai în vârstă (mediană de 60 de ani), intra- și postoperator, la pat, după infarctul miocardic, după traumatisme la extremitățile inferioare, operații, exagerare (tromboză par efort); Imobilizare, ședere prelungită (de exemplu, călătoria aeriană - inclusiv tromboza de călătorie), administrarea de inhibitori ai ovulației (în special în combinație cu fumatul țigării), în timpul sarcinii, în puerperiu.

Riscul de tromboză venoasă profundă în intervențiile chirurgicale/urologice/ginecologice generale (> 30 min.) Este de 10-40%, riscul de embolie pulmonară este de 1-4%.

localizare

V.a. piciorul profund și venele pelvine 90% din cazuri; În 60% din cazuri piciorul stâng, în 30% piciorul drept, în 10% ambele picioare. 4 niveluri: V.ilica 10%, V. femoralis 50%; Vena poplitee 20%, venele inferioare ale picioarelor 20%. > 90% din embolii pulmonare provin din zona de captare a venei cave inferioare, 60% dintre acestea din vena femurală.

Tablou clinic

Acut, de asemenea subacut până la debut cronic, târâtor.

Simptom precoce: senzație de greutate la nivelul picioarelor, durere asemănătoare crampelor la tălpile picioarelor și a vițeilor, temperaturi subfebrile, tahicardie, edem al picioarelor, cianoză în picioare, durere.

Creșterea unilaterală a consistenței mușchilor (edem subfascial), expansiunea venei superficiale = venele de avertizare.

Eventual. palpabil, sensibilitate la presiunea cordonului venei în profunzime. Febra, frisoane, puls urcator.

Alte semne clinice sunt:

n. Payr: Sensibilitate la presiunea mușchilor plantari mediali (durere plantară medială)
n. Bisgaard: durere de presiune în spatele gleznei laterale
n. Homans: Durerea gambei cu dorsiflexie
n. Lowenberg: Durere de vițel datorată manșetei tensiunii arteriale (100 mm Hg)

diagnostic

Sonografie prin compresie duplex (metoda de prima alegere) luând în considerare probabilitatea clinică.
Dacă sonografia de compresie este incertă sau negativă: venografie sau testarea dimerului D.
Diagnosticul trombofiliei: antecedente familiale exacte. Determinarea parametrilor de laborator în cazuri individuale: rezistență la proteina C activată (mutația factorului V Leiden), deficit de proteină C, proteină S, antitrombină III, prezența unui anticoagulant lupus sau anticorp anti-cardiolipină, tulburări în fibrinoliză sau hiperhomocisteinemie, posibil clarificarea membrilor familiei care poate avea și o tendință de tromboză.

Diagnostic diferentiat

Complicații

terapie

Heparinizare completă în doza terapeutică (nivel bun de evidență): greutate adaptată cu heparină cu greutate moleculară mică (LMWH) de ex. Nadroparină (Fraxiparină) de 2 ori/zi 0,1 ml/10 kg greutate corporală s.c .; numai în cazuri excepționale cu heparină nefracționată. S.u. Heparine sistemice.
Terapia orală cu rivaroxaban este încă aprobată (inițial 2x15mg po/zi, după 3 săptămâni 20mg po/zi).
Pentru alergia la heparină vezi mai jos Lepirudin.
Trebuie garantat în permanență un efect anticoagulant suficient, prin urmare întrerupeți LMWH numai după inițierea anticoagulării orale cu Marcumar, atunci când valoarea INR/Quick este în intervalul terapeutic sau contraindicațiile sunt excluse.

Trecerea la anticoagulante orale:

Pentru tromboza inferioară a piciorului necomplicată: 3-6 luni.
Cu embolie pulmonară: 6-12 luni.
Când apare prima tromboză recurentă: cel puțin 12 luni.
Cu tromboză recurentă repetată, deficit de AT III, deficit de proteine C și S sau alți factori trombofili: de la 1 an la viață.
Preparate (vezi mai jos cumarine, sistemice): de ex. Phenprocoumon (de ex. Marcumar): timp de înjumătățire 5-7 zile sau warfarină (de exemplu Coumadin): timp de înjumătățire 40 de zile.

Înștiințare! Controlul timpului de protrombină, care este dat în unități INR. Gama terapeutică INR care trebuie vizată este cuprinsă între 2.0 și 3.0. Cu toate acestea, DOAC sunt, de asemenea, din ce în ce mai utilizate în terapia de întreținere, avantajul fiind că reduc sângerările majore. Mai mult, la renunțarea la controalele INR. Durata terapiei de întreținere este de 3-6 luni, în funcție de cauză.

Alternativ: Pentru terapia inițială a TVP-AE (tromboză venoasă profundă a extremității inferioare), anticoagulante orale directe (DOAC), cum ar fi rivaroxaban (inițial 2x15 mg po/zi, după 3 săptămâni 1x20 mg po/zi) și apixaban (inițial 2x10 mg po/zi, după 7 zile doza de întreținere 2x5mg po/zi). De asemenea, pot fi utilizați în această doză pentru TVP-OE (tromboză venoasă profundă a extremității superioare).

Alternativ: Perfuzie regională hipertermică fibrinolitică: nouă procedură, derivată din perfuzia hipertermică a extremității în melanomul malign. Avantaje: Fără AI, fără limite de vârstă, fără NW sistemic. Este posibilă și recanalizarea nivelului inferior al piciorului. Se aplică heparinizare perioperatorie, apoi anticoagulare orală (1-1,5 ani) și terapie de compresie (vezi mai sus).

Măsuri însoțitoare suplimentare:

Terapie de compresie suficientă!
- Terapia prin compresie: utilizați bandaje cu întindere scurtă cel puțin până la nivelul trombului, mai bine până în zona inghinală și până când edemul s-a retras complet. Apoi, prescrierea unei clase de stocare prin compresie II-III, inițial timp de 6 luni. În cazul dizolvării incomplete a trombilor sau a defectelor în peretele venei sau în funcția valvei, terapia de compresie pe tot parcursul vieții este indicată pentru profilaxia sindromului post-trombotic.
Mobilizare (nivel bun de dovezi):
- O mobilizare imediată a pacientului cu o tromboză izolată a piciorului inferior este acum recomandată în general pentru a preveni creșterea ulterioară a trombului. În numeroase observații, presupunerea generală că mobilizarea timpurie favorizează dezvoltarea unei embolii pulmonare nu a putut fi confirmată.