Abdomen acut la vârstnici în camera de urgență - Swiss Medical Review
rezumat
Odată cu îmbătrânirea populației, fiecare medic se confruntă cu pacienți vârstnici și adesea polimorbiți. La această populație, gestionarea durerii abdominale, un simptom comun, reprezintă o adevărată provocare, deoarece istoricul și examenul clinic nu sunt întotdeauna utile. Acest simptom este al patrulea motiv pentru vizitele în camera de urgență și consumă mult timp și resurse. Prin urmare, este esențial să abordați metodic orice durere abdominală la pacientul vârstnic, amintindu-vă că semnele clinice obișnuite pot lipsi sau pot fi înșelătoare. Un diagnostic de durere nespecifică punctează adesea consultația atunci când cel mai rău a fost exclus.
Introducere
Ultimii ani au fost marcați de o creștere a utilizării serviciilor de urgență, proporția reprezentată de vârstnici fiind cea care a crescut cel mai mult. 1 Departamentul de urgență Pourtalès, Hôpital neuchâtelois (HNe), nu face excepție de la această tendință: mai mult de un sfert (26,9%) dintre pacienții internați au vârsta de 65 de ani sau peste.
În majoritatea studiilor, durerea abdominală este unul dintre cele mai frecvente motive pentru consultare. 2 Într-un articol care este, desigur, vechi, dar încă relevant, Baum și colab. a descris durerea abdominală la pacienții vârstnici ca fiind cel mai consumator de timp și care consumă resurse pentru vizitele în camera de urgență. 3
În acest articol, prezentăm rezultatele unui studiu retrospectiv efectuat în departamentul nostru, unde durerea abdominală la pacienții cu vârsta peste 65 de ani reprezintă al patrulea motiv pentru consultare, un studiu al cărui scop este de a evalua particularitățile acestei populații vârstnice. termeni de diagnostic și management. În cele din urmă, propunem o strategie de management pentru abdomenul acut la vârstnici.
Epidemiologie și diagnostice efectuate în secția de urgență, în funcție de vârstă
Am analizat retrospectiv 629 de fișiere scrise de mână și pe computer ale pacienților adulți (cu vârsta peste șaisprezece ani) care au consultat serviciul de urgență HNe-Pourtalès în perioada ianuarie-iunie 2011 (16.000 de vizite pe an) cu „durere abdominală” ca motiv al internării. Această analiză ne-a permis să elaborăm o epidemiologie specifică centrului nostru de urgență, apoi să o comparăm cu o recenzie a literaturii. În al doilea rând, s-a obținut urmărirea tuturor pacienților cu vârsta de 65 de ani și peste, care au consultat unul dintre cele două centre de urgență ale noastre în cursul anului 2011 (site-urile Pourtalès și La Chaux-de-Fonds, în total 29.000 de pasaje/an), cu diagnosticul de ieșire „ dureri abdominale nespecifice ”(IN) sau„ coprostază ”, aceste diagnostice fiind capabile să mascheze probleme mai importante. Această urmărire (între trei și cincisprezece luni) a fost completată de un apel telefonic către medicul curant pentru a specifica soarta acestor pacienți.
Dintre cei 629 de pacienți care au consultat camera de urgență HNe-Pourtalès între ianuarie și iunie 2011 pentru dureri abdominale, 137 (21,8%) aveau 65 de ani sau mai mult. Dintre aceștia, 54 (39,4%) au putut fi tratați în ambulatoriu și 83 (60,6%) au trebuit să fie spitalizați. Figura 1 rezumă examinările paraclinice efectuate în funcție de vârsta pacientului (4 Acest lucru este important, deoarece rata mortalității este de numai 8% atunci când diagnosticul corect este pus în camera de urgență, comparativ cu 19% în cazurile în care diagnosticul este pus doar în timpul spitalizare.
Diferența dintre diagnosticele făcute la pacienții cu vârsta sub 65 de ani și la cei cu vârsta peste 65 de ani, dintr-un motiv similar de consultare, confirmă și atitudinea noastră de îngrijire diferențiată, în funcție de vârsta pacientului și de comorbiditățile asociate. 6
Abordarea sistematică a abdomenului acut la pacientul vârstnic
Istoricul este adesea dificil din cauza prevalenței ridicate a tulburărilor cognitive, a pierderii auzului, a polifarmaciei (de exemplu: medicamente sedative) sau din cauza fricii de pierdere a autonomiei care determină pacienții să-și minimizeze simptomele. Semnalul de avertizare a durerii este adesea atenuat sau chiar absent, ducând clinicianul neantrenat pe o cale greșită.
Examenul clinic este modificat la pacientul vârstnic. Tahicardia reactivă poate lipsi din cauza sensibilității scăzute a baroreceptorilor carotizi sau a utilizării beta-blocantelor. Febra este adesea absentă în ciuda patologiei inflamatorii avansate, chiar infecțioase. 7 Sensibilitatea abdominală la palpare este adesea mai puțin evidentă. În plus, la pacienții cu atrofie a musculaturii peretelui abdominal, apărarea este adesea absentă. 8
În ceea ce privește examinările paraclinice, un studiu a arătat că leucocitoza a fost absentă la 30% din abdomenele chirurgicale la octogenari. 9
Aceste descoperiri ne fac să credem că gestionarea eficientă a durerii abdominale la pacienții vârstnici necesită o mai bună cunoaștere a alterărilor asociate îmbătrânirii, o abordare sistematică și diferențiată, precum și o utilizare mai mare a imagisticii medicale (figura 1).
În practică, abordarea descrisă de Dang și colab. este intuitiv ceea ce mulți clinicieni adoptă atunci când au de-a face cu un pacient vârstnic. Permite clasificarea diferitelor prezentări clinice în patru sindroame: 10
tabloul inflamator/peritonitic;